Medicininė literatūra. Nauji elementai

AKTH * negimdinis sindromas yra vienas sudėtingiausių endogeninio hiperkortikizmo variantų diagnostikos ir gydymo plane. Šio sindromo vystymąsi sukelia įvairios histogenezės ir lokalizacijos ekstrahipofiziniai navikai, gaminantys adrenokortikotropinį hormoną (AKTH), rečiau - kortikotropiną atpalaiduojantis hormonas. Daugeliu atvejų negimdinio AKTH susidarymo šaltinis yra bronchų karcinoidiniai navikai (36–46 proc.), Avižų ląstelių plaučių vėžys (18–20 proc.), Meduliarinis skydliaukės vėžys (3–7 proc.), Feochromocitoma (9–23 proc.). Kitų lokalizacijų (kasos, užkrūčio liaukos ir pakaušio liaukų, kiaušidžių, gimdos, prostatos, storosios žarnos, skrandžio, stemplės ir kt.) Navikai yra daug retesni. Didelei šių navikų daliai būdinga agresyvi eiga su polinkiu į metastazes ir recidyvų vystymąsi. Šiuo metu yra nedaug ir prieštaringų duomenų apie vietinių diagnostikos metodų efektyvumo, ieškant AKTH * negimdinės sekrecijos vietos, palyginamąjį vertinimą, todėl reikia skubiai sukurti optimaliausią ir efektyviausią diagnostikos priemonių algoritmą, siekiant nustatyti naviko, turinčio AKTH * negimdinį sindromą, paplitimą. Operacijos indikacijos, chirurgijos laikas ir mastas, operacijos efektyvumas, atkryčių priežastys ir dažnis vis dar aptariami ir išaiškinami. Esami diagnozavimo sunkumai, taip pat vieningo požiūrio į šios ligos gydymą komplekse trūkumas dažnai lemia daugybės rimtų organų disfunkcijų progresavimą ir vystymąsi iki invalidumo, o tai savo ruožtu nereiškia, kad žymiai pagerėja paciento gyvenimo kokybė ir verčia atkreipti ypatingą dėmesį į tai. šios patologijos tyrimas.

Raktažodžiai:
AKTH negimdinis sindromas, chirurginis gydymas, atkrytis

Literatūra:
1. Britvin T.A., Kalinin A.P. AKTH * negimdinis sindromas. Pleištas. medus. 2003; 9: 8–13.
2. Gurevičius L.E. Neuroendokrininių navikų diagnozė
virškinimo trakto. Praktika. onkol. 2005; 6 (4):
193–194.
3. Neuroendokrininių ligų diagnostika ir gydymas.
I.I. Seneliai (red.). M.: Adamantas, 2003 m.
4. Patologija: vadovas. M.A.Paltsevas, B. C. Paukovas,
E.G. Ulumbekovas (red.). M.: GEOTAR * MED, 2002, 432–439.
5. Ter! Ovanesov MD, Polotsky B.E. Krūtinės ląstos karcinoidiniai navikai - dabartinė būklė
Problemos. Praktika. onkol. 2005; 6 (4): 220–226.
6. Aniszewski J.P., Young Jr. W.F., Thompsonas G. B. et al.
Kušingo sindromas dėl negimdinio adrenokortikotropinio
Hormonų sekrecija. Pasaulis J. Surg. 2001; 25: 934–940.
7. Bax T.W., Marcus D.R., Galloway G.Q., Swanstrom L.L.,
„Sheppard B.C. Laparoskopinė dvišalė adrenalektomija po nesėkmingos hipofizektomijos. Surg. Endosc. 1996; 10 (12):
1150–1153.
8. Baylin S. B., Mendelsohn G. Negimdinis (netinkamas) hormonas
auglių susidarymas: susiję mechanizmai ir biologinė bei klinikinė reikšmė. Endokr. Red. 1980; 1: 45–77.
9. Buelis J. F., Aleksandras H. R., Nortonas J. A. et al. Dvišalis
Kureno sindromo adrenalektomija: priekinė prieš
Užpakalinis chirurginis požiūris. Ann.of Surg., 1996; 225: 63–69.
10. Chapuis Y., Pitre J., Conti F. ir kt. Vaidmuo ir operacinė rizika
dvišalė adrenalektomija hiperkortizolizmo metu. Wld. J. Surg.
1996; 20 (7): 775–779.
11. De Herderis W.W., Lambertsas S.W. Kušingo sindromo oktapeptido somatostatino analogas. Postgrad. Med. J.
1999; 75: 65–66.
12. Doi M., Imai T., Shichiri M. ir kt. Oktreotidams jautrus negimdinis
AKTH gamyba salelių ląstelių karcinomos su daugybinėmis kepenimis metu
metastazės. Endokr. J. 2003; 50: 135–143.
13. „Doppman“ J. L., Nieman L. K., Cutler G. B. Jr. et al. Adrenokortikotropinis hormonas *, išskiriantis salelių ląstelių navikus: ar jie
visada piktybinis? Radiologija 1994; 190: 59–64.
14. Fanti S., Farsad M., Battista G. et al. Somatostatino receptorius
bronchų karcinoido scintigrafija *. Klin. Nucl.
Med. 2003; 28: 548–552.
15. Hawn M. T., Cook D., Deveney C., Sheppard B.C. Kokybė
gyvenimas po laparoskopinės abipusės Kurešo adrenalektomijos
liga. Chirurgija 2002; 132: 1064-1068.
16. Ilias I., Torpy D. J., Pacak K. ir kt. Kušingo sindromas dėl
negimdinis kortikotropino sekrecija: dvidešimties metų patirtis Nacionaliniuose sveikatos institutuose. J. Clin. Endokrinolis. Metab.
2005; 90: 4955–4962.
17. Hernandez I., Espinosa! De! Los! Monteros A.L., Mendoza V.
et al. Negimdinis AKTH * sekrecinis sindromas: vienas centras
patirties ataskaita, kai didelis okultinio naviko paplitimas.
Arka. Med. Res. 2006; 37: 976–980.
18. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Mohammed S. ir kt. J. Clin. Endokrinolis. Metab. 2003; 88 (11): 5299.
19. Isidori A. M., Kaltsas G. A., Pozza C. ir kt. Negimdinis adrenokortikotropino sindromas: klinikiniai požymiai, diagnozė, gydymas ir ilgalaikis * stebėjimas. J. Clin. Endokrinolis. Metab.
2006; 91: 371–377.
20. Kidd M., Modlin I. M., Gustafsson B.I. et al. Degustatorių vaidmuo
ir uoslės, reguliuojančios normalią ir neoplastinę EB
ląstelių serotonino išsiskyrimas. Esu. J. Physiol. 2008; 295: G260–72.
21. Maton P. N., Gardner J. D., Jensen R. T. Kušingo sindromas
pacientams, sergantiems Zollingerio-Elisono sindromu. N. Engl. J.
Med. 1986; 315: 1-5 [PMID 2872593]
22. McCance D. R., Russell C. F., Kennedy T. L. et al. Dvišalis
adrenalektomija: mažas mirtingumas ir sergamumas Cushings liga. Klin. Endokrinolis. (Oxf.) 1993; 39: 315–321.
23. Morgan L. C., Grayson D., Peters H.E. et al. Plaučių vėžys
Naujasis Pietų Velsas: dabartinės tendencijos ir amžiaus įtaka
ir seksas. Med. J. Aust. 2000; 172 (12): 578–582.
24. „Newell! Price“, J., Morris D. G., Drake W.M. et al. Optimalus
atsako kriterijai žmogaus CRH testui esant diferencialui
nuo AKTH * priklausomo Kušingo sindromo diagnozė. J. Clin.
Endokrinolis. Metab. 2002; 87: 1640–1645.
25. „Newell! Price“, treneris P., Besser M. ir kt. Diagnozė ir
diferencinė Kušingo sindromo ir pseudo Kušingo būsenų diagnozė. Endokr. Red. 1998; 19: 647–672.
26. O’Riordainas D. S., Farley D. R., jaunasis jaunesnysis W.F. et al. Ilgas terminas
abipusės adrenalektomijos rezultatas pacientams, sergantiems Kušingo liga
sindromas. Chirurgija 1994; 116: 1088–1093.
27. Ozawa Y., Tomoyasu H., Takeshita A. ir kt. Perėjimas iš CRH į
AKTH gamyba užkrūčio liaukoje, sergant Kušingo sindromu. „Horm Res“. 1996; 45; 264.
28. Pacak K., Ilias I., Chen C.C. et al. [(18) F] fluorodeoksigliukozės pozitronų emisijos tomografijos ir
[(111) Dietilentriaminpentacetato-D-Phe-pentetreotido scintigrafijoje lokalizuojant negimdinį adrenokortikotropiną *, išskiriantį navikus, sukeliančius Kušingo sindromą.
J. Clin. Endokrinolis. Metab. 2004; 89: 2214–2221.
29. Pivonello R., Ferone D., Lamberts S.W., Colao A.
Kabergolinas ir lanreotidas, skirti negimdinio cushingo sindromui gydyti.
N. Engl. J. Med. 2005; 352 (23): 2457-2458.
30. Porterfildas J. R., Thompsonas G. B., jaunas W. F. Jr. et al. Chirurgija
dėl Kušingo sindromo: istorinė apžvalga ir naujausia patirtis per visą dešimtmetį. Pasaulis J. Surg. 2008; 32: 659–677.
31. Raff H., Findling J.W. Afiziologinis požiūris į
Kušingo sindromas. Ann. Intern. Med. 2003; 138:
980–991.
32. Salgado L. R., Fragoso M. C., Knoepfelmacher M. ir kt.
Negimdinis AKTH sindromas: mūsų patirtis su 25 atvejais. Euras.
J. Endokrinolis. 2006; 155: 725–733.
33. Sarlis N. J., Chanock S. J., Nieman L. K. Kortizoleminiai indeksai
prognozuoti sunkias Kušingo sindromo infekcijas dėl negimdinio
adrenokortikotropino gamyba. J. Clin. Endokrinolis.
Metab. 2000; 85: 42–47.
34. Terzolo M., Reimondo G., Ali A. ir kt. Negimdinis AKTH sindromas: molekulinės bazės ir klinikinis heterogeniškumas. Ann.
Onkolas. 2001; 12: 83–87.
35. Torpy D. J., Chen C. C., Mullen N. ir kt. Trūksta naudingumo
(111) * Pentetreotido scintigrafijoje nustatant negimdinį AKTH
gaminantys navikus: atlikite * 18 pacientų stebėjimą. J. Clin.
Endokrinolis. Metab. 1999; 84: 1186–1192.
36. Ueckeris J. M., Janzovas M.T. Kušingo sindromo atvejis, atsirandantis dėl negimdinio adrenokortikotropinio hormono gaminimo
dvylikapirštės žarnos kanceroidas. Esu. Surg. 2005, 71: 445–446.
37. Vella A., Thompson G. B., Grant C. S., Young W. F. Jr. Laparoskopinė adrenorektomija priklausomai nuo adreno * kortikotropino *
Kušingo sindromas. J. Clin. Endokrinolis. Metab. 2001; 86:
1596–1599.
38. Von Mach M. A., Kann P., Piepkorn B. et al. Kušingo sindromas, kurį sukėlė paraneoplastinė AKTH sekrecija 11 metų
po medulinės skydliaukės karcinomos. Dtsch.
Med. Wochenschr. 2002: 127: 850–852.
39. Wells S. A., Merke D. P., Cutler Jr. G.B. et al. Rolė
laparoskopinės chirurginės antinksčių ligos. J. Clin. Endokrinolis.
Metab. 1998; 83: 3041-3049.
40. Zarnegar R., Bloom A. I., Lee J. ir kt. Ar būtina antinksčių veną imti visiems pacientams, sergantiems hiperaldosteronizmu
adrenalektomija? J. Vasc. Tarpiniai Radiolis. 2008; 19 (1): 66–71.
41. Zeiger M.A., Fraker D.L., Pass H.I. et al. Efektyvus grįžtamumas
hiperkortizolizmo požymių ir simptomų
adrenalektomija. Chirurgija 1993; 114: 1138–1143.
42. Zeiger M.A., Pass H.I., Doppman J.D. et al. Chirurginė strategija
gydant ne * mažų ląstelių negimdinį adrenokortikotropinį hormono sindromą. Chirurgija 1992: 112: 994–1000.

Ekologinis AKTH sindromas: klinikinis vaizdas, diagnozė, gydymas (literatūros apžvalga)

Negimdinio AKTH sindromo diagnozavimas ir gydymas šiuo metu yra viena didžiausių problemų tarp kitų endogeninio hiperkortikizmo formų. Šis sindromas yra susijęs su ekstrapituitarinių navikų, kuriems būdinga skirtinga histogenezė ir lokalizacija, kurie gamina adrenokortikotropinį hormoną (AKTH) arba - retai - kortikotropiną atpalaiduojančiu hormonu, buvimas. Daugeliu atvejų negimdinė AKTH sintezė atliekama sergant bronchų karcinoidiniais navikais (36–46 proc.), Avižų ląstelių vėžiu (18–20 proc.), Medullaariniu skydliaukės vėžiu (3–7 proc.), Feochromocitoma (9–23 proc.) Ir kitais atvejais. vietų nedažnos (kasa, užkrūčio liauka, prieskydinės liaukos, kiaušidės, gimda, prostata, storosios žarnos, skrandis, stemplė ir kt.). Daugelis šių navikų yra agresyvūs ir pasižymi polinkiu metastazuoti ir atkryčiui. Šiuo metu yra nedaug prieštaringų duomenų apie negimdinio AKTH sekrecijos šaltinio diagnozės metodų efektyvumo palyginamąjį vertinimą, todėl skubiai reikia sukurti optimalų ir efektyviausią diagnozavimo procedūrų algoritmą, siekiant nustatyti navikas pacientams, kuriems yra negimdinis AKTH * sindromas. Dar aptariamos operacijos indikacijos, chirurginės intervencijos laikas ir mastas, operacijos efektyvumas, atkryčių priežastys ir dažnis. Dabartiniai diagnozavimo sunkumai, taip pat vieningo požiūrio į šios ligos gydymą komplekse trūkumas, dėl kurio dažnai progresuoja ir išsivysto daugybė sunkių komplikacijų funkcijų iki negalios, o tai savo ruožtu neturi gali žymiai pagerinti gyvenimo kokybę. Taigi norint ištirti šią ligą, būtina atlikti papildomus tyrimus.

Raktažodžiai:
negimdinis AKTH sindromas, chirurginis gydymas, atkrytis

Negimdinis AKTH sindromas

Negimdinį AKTH sindromą sukelia padidėjęs adrenokortikotropinio hormono (AKTH) ir (arba) kortikotropiną atpalaiduojančio hormono (KRH) sekrecija. Dėl šių hormonų sekrecijos padidėja antinksčių žievės stimuliacija, todėl padidėja antinksčių žievės hormonų (gliukokortikoidų ir androgenų) gamyba..

Pagal veikimo mechanizmą negimdinis AKTH sindromas primena Itsenko-Kušingo ligą, apie kurią rašiau straipsnyje „Itsenko-Kušingo liga“, tačiau pagrindinis skirtumas yra AKTH ir (arba) KRG sintezės šaltinis..

Esant Itsenko-Kušingo ligai, perteklinio AKTH sekrecijos šaltinis yra hipofizės adenoma, o negimdinio AKTH sindromo atveju - organai ir audiniai, nesusiję su hipofiziu. Tai gali būti kiti endokrininiai ar ne endokrininiai organai..

Negimdinio AKTH sindromo epidemiologija

Pirmą kartą ši liga buvo aprašyta 1928 m. Pacientui, sergančiam plaučių vėžiu, kuris turėjo hiperkortikizmo simptomus. Skrodimo metu buvo rasta padidėjusių antinksčių.

Taip pat aprašomi navikai, susintetinę ne tik AKTH, bet ir kitus hormonus. Pavyzdžiui, didelis prolaktino, prieskydinių hormonų, kalcitonino kiekis. Bet labiausiai paplitęs negimdinis AKTH sindromas.

Dažniausiai negimdinis AKTH susidaro sergant plaučių vėžiu (50% visų atvejų), plaučių kanceroidais (10%), kasos navikais (10%)..

Taip pat šis sindromas pasireiškia sergant skydliaukės vėžiu, feochromocitoma, kiaušidžių, sėklidžių, prostatos, stemplės, skrandžio, storosios žarnos vėžiu. Negimdinis AKTH sindromas sudaro 15% visų hiperkortikizmo atvejų. Dažniausiai pasitaiko vyrams, ypač rūkantiems.

Ką reiškia nesuprantamas terminas „feochromocitoma“ straipsnyje „Viskas, ką reikia žinoti apie feochromocitomą“.

Negimdinio AKTH sindromo simptomai

Negimdinio AKTH sindromo pasireiškimai turi skirtingą hiperkortikizmo laipsnį. Jei pirminis navikas greitai auga, išsivysto tipiškas Itsenko-Kušingo sindromas..

Būdingas negimdinio AKTH sindromo simptomas yra odos ir gleivinių hiperpigmentacija, susijusi su padidėjusiu AKTH kiekiu..

Daugeliui pacientų hiperkortikizmo simptomai nėra būdingi. Jie neturi būdingo nutukimo, bet, priešingai, išsivysto kacheksija. Šiuo atveju vyrauja raumenų silpnumas, odos ir gleivinių hiperpigmentacija, hipokalemija, arterinė hipertenzija, steroidinis diabetas..

Negimdinio AKTH gamybos simptomai gali vystytis greitai (per kelis mėnesius) arba lėtai (per kelerius metus). Kartu su hiperkortikizmo apraiškomis pacientams būdingi naviko procesui būdingi požymiai.

Negimdinio AKTH sindromo diagnozė

Jei įtariate negimdinį AKTH sindromą, pagrįstą skundais ir tyrimais, reikia nustatyti kasdienį laisvo kortizolio išsiskyrimą su šlapimu. Kai padidėja kortizolio kiekis šlapime, atliekamas nedidelis deksametazono tyrimas. Apie tai išsamiai parašiau straipsnyje „Kam ir kaip atliekamas deksametazono testas“.

Negimdiniam AKTH sindromui būdingas neigiamas mažas deksametazono testas, kuris rodo didelį deksametazono testą..

Su negimdinio AKTH sindromu mėginys bus neigiamas. Tada nustatomas AKTH kiekis kraujyje. AKTH sekrecija sergant šia liga praeina su sutrikusiu ritmu. AKTH viršija normą 2–3 kartus.

Taip pat diagnozuojant negimdinį AKTH sindromą, reikšmingas bus AKTH pirmtako (proopiomelanokortino, pro-AKTH) nustatymas. Sergant šia liga šis lygis žymiai padidėja. Jei sergant Itsenko-Kušingo liga pro-AKTH / AKTH santykis = 5: 1, tai esant negimdiniam AKTH sindromui - 58: 1

Norint nustatyti pirminį AKTH negimdinio sindromo pažeidimą, scintigrafija naudojama naudojant indiu pažymėtus somatostatino (oktreoscano) analogus..

AKTH negimdinio sindromo gydymas

Su negimdinio AKTH sindromu gydymas priklauso nuo naviko proceso lokalizacijos ir paplitimo. Daugeliu atvejų radikalus gydymas dėl išplitusios metastazės nėra įmanomas. Tam tikrais atvejais nurodomas simptominis abiejų antinksčių pašalinimas.

Taip pat atliekamas simptominis komplikacijų gydymas: arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, osteoporozė, hipokalemija..

Su šiluma ir rūpesčiu endokrinologė Dilara Lebedeva

Kortikosterooma

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2017 m

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Kortikosterooma yra hormoniškai aktyvus navikas iš antinksčių žievės (daugiausia ryšulio zonos) ląstelių, gaminančių gliukokortikoidų perteklių, dėl kurio išsivysto endogeninis hiperkortikizmas [1]..
NB! Kortikosterooma - viena iš klinikinio Kušingo sindromo galimybių.

ICD-10 kodas (-ai):

TLK-10
KodasPavadinimas
E24Itsenko-Kušingo sindromas

Protokolo parengimo / peržiūros data: 2017 m.

Protokole naudojami sutrumpinimai:

Ag-arterinė hipertenzija
AKTH-adrenokortikotropinis hormonas
BIC-Itsenko-Kušingo liga
EG-endogeninis hiperkortikizmas
MTD-mažas mėginys su deksametazonu
Ultragarsinis skenavimas-ultragarso procedūra
MSCT-multispiralinė kompiuterinė tomografija
MRT-Magnetinio rezonanso tomografija

Protokolo vartotojai: endokrinologai, chirurgai.

Paciento kategorija: suaugusieji.

Įrodymų lygis:

IRAukštos kokybės metaanalizė, sistemingas RCT arba didelio masto RCT peržiūra su labai maža sisteminės klaidos (++) tikimybe (++), kurios rezultatai gali būti paskirstyti atitinkamai grupei.
ATKokybiški (++) sistemingi kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai arba Kokybiški (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai, turintys labai mažą sisteminės klaidos riziką, arba RCT, turintys mažą (+) sisteminės klaidos riziką, kurių rezultatus galima paskleisti atitinkamai populiacijai..
SUKohortos ar atvejo-kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinių imčių, esant mažai šališkumui (+).
Rezultatai gali būti paskirstyti atitinkamai populiacijai arba RCT, turintiems labai mažą ar mažą sisteminės klaidos riziką (++ arba +), kurių rezultatų negalima tiesiogiai paskirstyti atitinkamai populiacijai..
DBylų serijos arba nekontroliuojamų tyrimų aprašymas ar ekspertų nuomonė.
GPPGeriausia klinikinė praktika.

- Profesionalūs medicinos vadovai. Gydymo standartai

- Bendravimas su pacientais: klausimai, apžvalgos, susitikimai

Atsisiųskite programą „Android“

- Profesionalūs medicinos vadovai

- Bendravimas su pacientais: klausimai, apžvalgos, susitikimai

Atsisiųskite programą „Android“

klasifikacija

Kušingo sindromo klasifikacija [2]:

Kušingo sindromas pasireiškia dviem būdais:

· Priklausomas nuo AKTH;
· ACTH nepriklausomas.
Nuo AKTH priklausomos formos: nuo jos enko-Kušingo liga ir negimdinis AKTH sekrecija.
Nuo AKTH nepriklausomos pirminio antinksčių naviko formos (adenoma, vėžys) ar mazginė hiperplazija.

Klasifikacija pagal kortikosteroidą (pagal morfologines ir funkcines savybes):
Išvalyti langelį;
Tamsi ląstelė;
Mišrioji ląstelė;
Milžiniška ląstelė.

Diagnostika

DIAGNOSTINIAI METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Skundai ir anamnezė:
· Trumpą laiką pasireiškia centrinis nutukimas;
· Purpurinės-cianotinės strijos;
AH;
· Moterims - virilizacijos simptomai;
Vyrams - sumažėjęs lytinis potraukis ir potencija.

Medicininė apžiūra:
· Vidurinis (Kušingoidinis) nutukimas, AH (90–100 proc.), Galvos skausmas, raumenų silpnumas ir nuovargis yra laikomi ankstyviausiomis ir pastoviausiomis ligos apraiškomis;
· 40–90% žmonių pažeidžia angliavandenių apykaitą (sutrikusi gliukozės tolerancija ar steroidinis diabetas);
· 70% moterų turi virilizacijos simptomų (hipertrichozė, balso rupumas, dismenorėja, amenorėja);
· 85% vyrų - sumažėjęs libido ir potencija;
· Dažnas simptomas - melsvai violetinės spalvos strijos ant pilvo odos, pieno liaukų ir vidinių šlaunų paviršių, petechiniai kraujavimai;
· 80% pacientų turi osteoporozės slankstelių kūno suspaudimo lūžius. 15% pacientų nustatoma urolitiazė ir lėtinis pielonefritas. Dažnai vystosi psichiniai sutrikimai (sujaudinimas, depresija). Gali atsirasti inkstų diegliai.

Laboratoriniai tyrimai [3]:
prieš atliekant bet kokius laboratorinius tyrimus, būtina atmesti galimybę įvesti egzogeninius gliukokortikoidus.
Laboratoriniais tyrimais siekiama, pirma, nustatyti hiperkortizolemijos (endogeninio hiperkortikizmo) faktą, antra, išsiaiškinti jos genezę - diferencinę diagnozę, priklausomą nuo AKTH ir nuo AKTH nepriklausomą EG (1 lentelė)..

1 lentelė. Diagnostiniai tyrimai, naudojami pirminiai EG diagnozei nustatyti *.

Pirmos eilės testaiJautrumas (%)Specifiškumas (%)
AKTH ir kortizolio nustatymas kraujo plazmoje9580
laisvojo kortizolio seilėse nustatymas9090
mažas mėginys su deksametazonu (MDP) (1 mg)9580
laisvo kortizolio nustatymas dienos šlapime8080
kortizolio nustatymas kraujo serume vakare9090

* Šiuo metu nerekomenduojamas didelis „Liddle“ pavyzdys..

Renkantis pirmosios eilės diagnostinius tyrimus svarbu apsvarstyti galimybę juos atlikti ambulatoriškai, jų diagnostinės informacijos turinį.
Pradiniam EG patikrinimui rekomenduojama:
· AKTH ir kortizolio nustatymas kraujo plazmoje (skirtinga nuo AKTH priklausomos ir nuo AKTH nepriklausančios EG diferencinei diagnozei nustatyti);
· Laisvojo kortizolio lygio nustatymas seilių mėginyje, kurį pacientas surinko 23 val. (Atspindi kortizolio gamybos cirkadinių savybių pažeidimą);
· Mažas mėginys su deksametazonu (MTD): serumo kortizolio tyrimas ryte, išgėrus 1 mg deksametazono, išvakarėse 23.00 val. (Slopinant AKTH ir kortizolio sekreciją, reaguojant į deksametazono įvedimą, pašalinama kortiosteroma);
· Laisvojo kortizolio kiekio nustatymas dienos šlapime (atspindi dienos kortizolio sekreciją);
Patogiausias neinvazinis metodas endogeniniam hiperkortizmui diagnozuoti yra kortizolio nustatymas seilėse, surinktas 23:00. Seilių rinkimą pacientas savarankiškai atlieka ambulatoriškai. Seilėse yra laisvo, stabilaus kambario temperatūroje iki 7 dienų kortizolio, kurio lygis nepriklauso nuo kortizolį rišančio globulino (gali būti naudojamas moterims, gaunantiems hormoninius kontraceptikus ir pakaitinę hormonų terapiją), bei seilių kiekio, kuris suteikia pranašumą prieš nustatant laisvą kortizolį per parą. šlapimas, kai dalies šlapimo netekimas turi įtakos rezultatui.

Nedidelis kraujo kiekis dėl intensyvaus šepečio neturi įtakos kortizolio kiekiui seilėse.

2 lentelė. Labiausiai informatyvių ir rekomenduojamų pirminio laboratorinio EG patikrinimo tyrimų atlikimo praktiniai klausimai.

Diagnostinis tyrimasBiologinės medžiagos vedimo ir rinkimo taisyklėsEsamo metodo apribojimai
Laisvojo kortizolio nustatymas dienos šlapimeŠlapimo surinkimas prasideda tuščia pūsle (supilama pirmoji ryto dalis šlapimo), tada surenkamos visos šlapimo dalys, įskaitant pirmąją ryto dalį kitą dieną. Surinktas šlapimas turėtų būti šaldytuve, o ne šaldymo kameroje. Bendras šlapimo tūris matuojamas 50 ml tikslumu.· Šlapimo netekimas daugiau kaip 50 ml turi įtakos rezultatui;
· Vartojant daugiau kaip 5 litrus skysčių per dieną, žymiai padidėja laisvojo kortizolio kiekis šlapime;
Sutrikus inkstų funkcijai, sumažėja kortizolio kiekis šlapime. Neteisingi - neigiamas rezultatas pastebimas, kai kreatinino klirensas sumažėja žemiau 60 ml / min., Tada kortizolio kiekis šlapime mažėja tiesiškai, nes blogėja inkstų funkcija..
Kortizolio paros šlapime yra daugiau pacientams, vartojantiems karbamazepino, fenofibrato ir sintetinių gliukokortikoidų..
Mažas mėginys su deksametazonu1 mg deksametazono dozę pacientas vartoja nuo 23.00 iki 24.00. Kraujo mėginys kortizoliui nustatyti imamas kitą rytą nuo 8.00 iki 9.00. Didesnių deksametazono dozių vartojimas nepagerina tyrimo diagnostinių galimybių.Bet kokie deksametazono absorbcijos ir metabolizmo sutrikimai;
· Vaistai, gerinantys deksametazono metabolizmą (fenobarbitalis, fentoninas, karbamazepinas, rifapentinas, rifampicinas, etosoksimidas, pioglitazonas ir kt.);
· Vaistai, lėtinantys deksametazono metabolizmą (aprepitantas, itrakonazolas, ritonaviras, fluoksetinas, diltiazemas, cimetidinas ir kt.);
Sunki kepenų ir inkstų patologija.
Laisvojo kortizolio seilėse, surinktų vakare (23:00), tyrimasSeilės renkamos 11 valandą ryto prieš miegą ramioje atmosferoje. Prieš rinkdami seilę, 30 minučių nevalgykite, negerkite nieko, išskyrus paprastą vandenį, ir valykite dantis. Mėgintuvėlis su seilėmis dedamas į šaldytuvą (ne į šaldiklio skyrių), mėginys stabilus 7 dienas.Iškreipkite rezultatą:
Kramtyti tabaką ar rūkyti prieš seilę;
· Naktinis darbas;
· Dažnas laiko juostų keitimas;
Sunkiai kraujuojančios dantenos.

Papildomi tyrimo metodai (biocheminis kraujo tyrimas, bendras kraujo tyrimas, bendras šlapimo tyrimas ir kt. - pagal indikacijas) leidžia nustatyti:
Hiperaldosteronemija;
Hipokalemija
Hipernatremija;
Hiperglikemija;
Hiperazotemija;
Hipercholesterolemija;
Hipertrigliceridemija;
Alkalozė.
UAC:
Neutrofilinė leukocitozė su poslinkiu į kairę ??
Limfocitopenija ir eozinopenija
Eritrocitozė
OAM:
Šarminė šlapimo reakcija
Leukociturija
Gliukozurija

Instrumentiniai tyrimai [3]:
· Antinksčių ultragarsas - būdinga suapvalinta formacija vienoje iš antinksčių - informacinė vertė 60–80%;
Antinksčių MSCT - nustatyti nekrozę ir kraujavimą esant dideliems ar nevienalyčiams navikams, kurių tankis yra mažas, naviko kalcifikacija (rodo vėžį ir (arba) tolimų metastazių buvimą) - jautrumas 98%;
· Antinksčių MRT - metodo jautrumas 86–98%;
Scintigrafija su I131 - nei-cholesterolio (vienos antinksčių aptikimas dėl antrosios atrofijos patvirtina kortikosteroomos diagnozę).

Ekspertų patarimų indikacijos:
· Chirurgo konsultacija - nustatyti chirurginio gydymo indikacijas;
Onkologo konsultacija - įtarus antinksčių vėžį.

Diagnostinis algoritmas:
1 schema

VII skyrius AKTYVUS EKTOPINIS PRODUKTŲ SISTEMA

Pirmą kartą 1928 m. N. Volgolupas apibūdino pacientą, sergantį avižų ląstelių plaučių vėžiu, kuris turėjo klinikinių hiperkortizmo apraiškų: būdingą nutukimą, strijas, hirsutizmą, gliukozuriją. Autopsijos metu nustatyta antinksčių padidėjimas..

Endokrininių liaukų ir ne endokrininių organų navikai gali išskirti įvairias biologiškai aktyvias medžiagas ir juos lydi tam tikrų klinikinių simptomų atsiradimas. Aprašomi navikai, gaminantys AKTH, ADH, prolaktiną, prieskydinės liaukos hormoną, kalcitoniną ir įvairius atpalaiduojančius hormonus. Negimdinis hormoninės sekrecijos dažnis vis dar nėra gerai žinomas. Parodyta, kad 10% visų pacientų, sergančių plaučių vėžiu, turi negimdinių įvairių hormonų sekreciją. Vienas pirmųjų aprašė AKTH negimdinės gimdos sindromą, dažniausiai pasireiškiantį tarp kitų panašių sindromų..

Etiologija. Hiperkortikizmo sindromas, kurį sukelia negimdinis AKTH gaminimas, nustatomas navikinių endokrininių organų ir endokrininių liaukų navikuose. Dažniausiai šis sindromas vystosi kartu su krūtinės navikais (plaučių vėžiu, karcinoidiniu ir bronchų vėžiu, piktybinėmis timomomis, pirminiais užkrūčio liaukos karcinoidais ir kitais tarpuplaučio navikais). Rečiau sindromas lydi įvairių organų navikus: pakaušio, seilių liaukas, šlapimo ir tulžies pūslę, stemplę, skrandį, storąją žarną. Aprašytas sindromo su melanoma ir limfosarkoma vystymasis. Negimdinis AKTH kiekis taip pat nustatytas endokrininių liaukų navikuose. Su Langerhanso salelių ląstelių vėžiu dažnai nustatoma AKTH sekrecija. Meduliarinis skydliaukės vėžys ir feochromocitoma, neuroblastoma atsiranda tuo pačiu dažniu. Negimdinis AKTH gaminimas sergant gimdos kaklelio, kiaušidžių, sėklidžių ir prostatos vėžiu yra daug retesnis. Taip pat nustatyta, kad esant daugeliui piktybinių navikų, sukeliančių AKTH, hiperkortikizmo klinikinių apraiškų nepastebėta. Šiuo metu AKTH gamybos ląstelių navikuose priežastys dar nėra surastos. Remiantis 1966 m. Reagze prielaida, remiantis AP1Y sistemos koncepcija, iš nervinio audinio suformuotos ląstelių grupės randamos ne tik centrinėje nervų sistemoje, bet ir daugelyje kitų organų: plaučiuose, skydliaukėje ir kasoje, urogenitalinėje zonoje ir kt. Šių organų naviko ląstelės nekontroliuojamo augimo sąlygomis pradeda sintetinti įvairias hormonines medžiagas. Tai apima išskiriančius hormonus, kurie gaminami sveikam žmogui pagumburyje; tropiniai hormonai, panašūs į hipofizę: AKTH, STH, TSH, prolaktinas, gonadotropinai, ADH. Be to, išskiriami paratiroidiniai hormonai, kalcitoninas, prostaglandinai, kininai, eritropoetinas, placentos laktogenas, enterogliukagonas ir kt..

Klinikiniai sindromai, kurie išsivysto gaminant hormonines medžiagas, vis dar menkai suprantami ir yra viena iš įdomiausių neuroendokrinologijos ir onkologijos problemų..

Patogenezė. Būdingas negimdinių hormonų gamybos sindromo požymis yra tiesioginis endokrininio sindromo ryšys su organo naviko atsiradimu ir dideliu hormonų ar hormonų kiekiu kraujyje. Klinikinių apraiškų regresija ir sumažėjęs hormonų kiekis pašalinus naviką patvirtina šiuos dalykus. Atitinkamų hormonų aptikimas navikinėse ląstelėse yra gana patikimas jų negimdinės gamybos rezultatas.

ACTH plazmos cheminė prigimtis pacientams, kuriems yra negimdinis AKTH gamybos navikų sindromas, yra neįprasta. Buvo rasta įvairių imunoreaktyvaus AKTH formų, vadinamųjų didelių, vidutinių ir mažų. Navikuose vyravo „didelis“ AKTH, kurio santykinė molekulinė masė yra apie 30 000. Manoma, kad jo forma yra pasyvi ir tik pavertus jį AKTH [1–39] medžiaga tampa aktyvi stimuliuojanti hormonų biosintezę antinksčių žievėje [6]. Be to, buvo parodyta, kad AKTH, turintis didesnę santykinę molekulinę masę, yra ne tik AKTH [1–39], bet ir endorfinų bei lipotropinų pirmtakas. Be šių AKTH formų, navikuose, kuriuose gaminamas negimdinis adrenokortikotropinis hormonas, buvo nustatyti keli galiniai fragmentai - C ir jo 1M molekulės. Negimdiniuose navikuose B. N. Og1b ir kt. pirmą kartą 1978 m. jie parodė opioidų buvimą. Kartu su kortikotropinais iš kasos vėžio ląstelių buvo išskirti a- ir p-endorfinai bei lipotropinai. Taigi navikas išskyrė daug medžiagų iš bendro pirmtako. Tolesni tyrimai patvirtino, kad negimdinis navikas (avižinių ląstelių plaučių vėžys) yra pajėgus sintetinti visų rūšių kortikotropinus, endorfinus ir lipotropinus ir kad, atsižvelgiant į gebėjimą gaminti vienu metu, šie naviko ląstelių hormonai yra beveik panašūs į normalius žmogaus hipofizės kortikotrofus. Fermentų procesai skiriasi..

Tobulėjus navikų, galinčių sintetinti AKTH, tyrimams, buvo nustatyta, kad juose susidaro kiti hormonai. Be to, navikai sintezuoja ir pagumburio hormonus - kortikotropiną atpalaiduojantį hormoną, prolaktiną atpalaiduojantį hormoną.

Pirmą kartą O. V. 11p1: op [13] parodė, kad kasos ir plaučių navikai gali sintetinti į CRF panašų aktyvumą. Vėliau ši medžiaga buvo aptikta skydliaukės medulinės karcinomos, žarnyno vėžio ir nefroblastomos atvejais. Pacientas, sergantis skydliaukės vėžiu, [2], be klinikinių hiperkortikizmo apraiškų, turėjo ir laktorėją. Navikas, kartu su kortikotropiną stimuliuojančiu aktyvumu, išskiria prolaktiną stimuliuojantį faktorių, kuris, savo ruožtu, sukėlė prolaktino sintezę hipofizėje. Tai įrodė hipofizės ląstelių kultūros tyrimas. Pašalinus skydliaukės naviką, pacientui išnyko hiperkortikizmo ir laktorėjos pasireiškimai. Be dviejų hormonų, panašių į pagumburį, navike buvo didelis kiekis kalcitonino.

Esant AKTH negimdiniam sindromui, navikuose taip pat stebima serotonino ir gastrino sintezė, liuteinizuojanti ir folikulus stimuliuojanti..

Pathanatomija. Su AKTH negimdiniu sindromu antinksčiai smarkiai išsiplėtę dėl hiperplazijos ir daugiausia hipertrofijos daugiausia ryšulinės zonos ląstelių. Elektroninis mikroskopinis tyrimas atskleidė daugybę įvairių dydžių mitochondrijų, įskaitant milžiniškas, ir gerai išvystytą lamelių kompleksą..

Navikai, išskiriantys KRH-AKTH, visada yra piktybiniai ir randami plaučiuose - avižų ląstelių vėžys, skydliaukės liaukoje - medulinis vėžys, antinksčių vidurinėje dalyje - kieta chromaffinoma, tarpuplautyje - hemodektoma, kasoje - viena iš kanceroidų veislių..

AKTH negimdinės gimdos sindromo klinikinis vaizdas yra įvairaus laipsnio hiperkortikizmas. Greitai progresuojant navikiniam procesui ir esant dideliam antinksčių žievės hormonų gamybai, išsivysto tipiškas Itsenko-Kušingo sindromas. Pacientams pastebimas per didelis poodinių riebalų nusėdimas ant veido, kaklo, bagažinės ir pilvo. Veidas įgauna „mėnulio pilnatį“. Galūnės tampa plonesnės, oda tampa sausa, įgauna purpurinę-cianotišką spalvą. Ant pilvo odos, klubų, pečių vidinių paviršių atsiranda raudonai violetiniai „ištempimo“ dryžiai. Pastebima hiperpigmentacija tiek bendroje, tiek trinties vietose. Hipertrichozė atsiranda ant veido, krūtinės ir nugaros odos. Yra polinkis į furunkulozę ir raudonėlių vystymąsi. Kraujospūdis padidėjęs. Skeletas yra osteoporotiškai pakitęs, sunkiais atvejais yra šonkaulių ir slankstelių lūžiai. Steroidinis diabetas pasižymi atsparumu insulinui. Skirtingo laipsnio hipokalemija priklauso nuo hiperkortikizmo laipsnio. Jo simptomų vystymasis priklauso nuo biologinio aktyvumo ir naviko išskiriamų hormonų, kuriuos išskiria kortizolio, kortikosteroono, aldosterono ir androgenų antinksčių žievė, kiekio..

Vienas iš būdingų ir nuolatinių AKTH negimdinės gamybos sindromo simptomų yra progresuojantis raumenų silpnumas. Tai išreiškiamas greitu nuovargiu, ryškiu nuovargiu. Didesniu mastu tai pastebima apatinėse galūnėse. Raumenys tampa suglebę ir minkšti. Pacientai negali išlipti iš kėdės ar lipti laiptais be pagalbos. Šių pacientų fizinę asteniją dažnai lydi psichiniai sutrikimai..

Šiuos simptomus sukelia hipokalemija, kuri yra padidėjęs kalio išsiskyrimas dėl per didelės kortizolio gamybos. Kalio kiekis kraujo plazmoje paprastai yra 3 mmol / L. Jos išsiskyrimas esant negimdinio AKTH gamybos sindromui kartais pasiekia didelius dydžius ir lemia vadinamojo kalio diabeto vystymąsi. Tuo pačiu metu mažėja kalio lygis raumenyse ir širdyje, kurį išreiškia būdingi pokyčiai ant EKG, padidėja šarminis kraujo atsargos ir bikarbonatų lygis. Iš ląstelių pašalinus didelius šios medžiagos kiekius ir ją pakeitus natrio ir vandenilio jonais, išsivysto hipokaleminė alkalozė, kuri kartu su kompensaciniu chloro sumažėjimu yra hipochloremija. Padidėjęs kraujo tūris prisideda prie hipertenzijos atsiradimo pacientams.

Hiperpigmentacija odoje ir gleivinėse yra būdingas negimdinio AKTH gamybos sindromo pasireiškimas. Pigmentacijos atspalviai gali būti skirtingi (dūminiai, šokoladiniai, rudi, beveik juodi su mėlynu atspalviu). Kartais padidėjusi odos spalva ilgą laiką gali būti vienintelis negimdinio naviko požymis. Kai kuriems pacientams hiperpigmentacija vystosi kartu su hiperkortikizmo simptomais.

Padidėjusio pigmento nusėdimo odoje raida priklauso nuo AKTH sekrecijos iš negimdinio naviko. Be to, jo savybės gali skirtis nuo hipofizės kilmės AKTH. Todėl hormonas skirtingai veikia odos spalvą ir antinksčių stimuliaciją. Melasma, kuri išsivysto kartu su negimdinio adrenokortikotropinio hormono sekrecijos sindromu, gali būti palyginta su hiperpigmentacija pacientams, sergantiems hipofizės naviku, Nelsono sindromu ir Addisono liga..

Daugeliui pacientų hiperkortikizmo klinikinis vaizdas nėra būdingas. Jie neturi savotiško nutukimo, priešingai, dažnai išsivysto kacheksija. Vyraujantys simptomai yra progresuojantis raumenų silpnumas, odos ir gleivinių hiperpigmentacija, hipokaleminė alkalozė, hipertenzija, pablogėjęs angliavandenių toleravimas, emocinis labilumas..

Kai kuriems pacientams AKTH ir CRF buvo nustatyti navikuose, tačiau klinikinių jų buvimo požymių nepastebėta. Priežastis yra arba mažas junginių, išskiriamų iš naviko, aktyvumas, arba trūksta laiko hiperkortikizmo simptomams išsivystyti. Taigi klinikinės apraiškos pacientams, sergantiems negimdinio AKTH gamybos sindromu, gali būti būdingos Itsenko-Kušingo sindromui arba iš dalies.

Ligos simptomai gali išsivystyti greitai (per kelis mėnesius) arba lėtai (per kelerius metus). Be hiperkortizmui būdingų pokyčių, pacientams, kuriems yra AKTH negimdinė sekrecija, išryškėja naviko procesui būdingi simptomai. Dažnai jie turi intoksikaciją, įvairių organų metastazių apraiškas, neurovaskulinių rezginių suspaudimo simptomus. AKTH negimdinės gimdos sindromo klinikinės apraiškos priklauso ne tik nuo hiperkortizmo, bet ir nuo kitų hormonų, kuriuos gali išskirti navikas..

Aprašomi pacientai, sergantys avižų ląstelių bronchų navikais, kuriuose kartu su AKTH gamyba nustatyta ADH sekrecija. Bendras šių hormonų veikimas užmaskuoja hipokalemijos vystymąsi. Manoma, kad gana dažnas asimptominis ADH sekrecijos padidėjimas..

Labai retais atvejais yra negimdinis AKTH ir augimo hormono gamybos derinys. Aprašytas 37 metų pacientas, turintis klinikinių akromegalijos pasireiškimų, hiperkortizmą [9]; piktybiniame bronchų karcinoide buvo AKTH ir STH.

Yra duomenų apie 18 metų pacientą, sergantį gigantizmu, Itsenko-Kušingo sindromu. Po skrodimo AKTH ir STH buvo išskirti iš kepenų karcinoidų metastazių. Be to, buvo aptiktas somatotropinomas..

Buvo pranešta apie naviko sekrecijos atvejus kartu su vazopresino, oksitocino ir neurofizino AKTH. Autoriai remiasi serumo ir šlapimo osmosiškumo nustatymu. Vazopresino buvimas nustatomas sumažinus pacientų gebėjimą reaguoti į vandens krūvį..

Diagnozė. Neįmanoma negimdinio AKTH gamybos sindromo buvimas gali būti įtariamas greitai padidėjus pacientams, kuriems yra raumenų silpnumas ir tam tikra hiperpigmentacija. Sindromas dažniau išsivysto tarp 50 ir 60 gyvenimo metų vienodai dažnai vyrams ir moterims, tuo tarpu Itsenko-Kušingo liga prasideda nuo 20 iki 40 metų, be to, moterys serga 3 kartus dažniau nei vyrai. Daugeliu atvejų moterys po gimdymo ja suserga. Negimdinio AKTH gamybos sindromas, kurį sukelia sėklidžių vėžys, priešingai, labiau būdingas jauniems rūkantiems žmonėms. Dažnai vaikams ir pagyvenusiems žmonėms stebimas negimdinės AKTH gamybos sindromas.

5 metų japonų mergaitei buvo aprašytas retas nefroblastomos sukeltas negimdinio adrenokortikotropinio hormono gamybos sindromas. Per

2 mėnesius vaikas vystėsi cuzhingoidiniu nutukimu, veido apvalumu, odos patamsėjimu, lytinis vystymasis atitiko amžių. Kraujospūdis pakilo iki 190/130 mm RT. Art., Kalio kiekis kraujo plazmoje buvo 3,9 mmol / L. Buvo nustatytas reikšmingas 17-ACS ir 17-CS padidėjimas dienos šlapime. Intraveninė pyografija parodė kairiojo inksto konfigūracijos pažeidimą, o atrankinė inksto arteriografija parodė kraujo apytakos pažeidimą jo apatinėje dalyje. Operacija pašalino naviką - nefroblastomą, metastazių nenustatyta. Navikas susintetino „didelį“ AKTH (3-lipotropino, P-endorfino ir kortikotropino atpalaiduojamąjį aktyvumą.) Pašalinus inksto naviką, hiperkortikizmo simptomai regresuoja, o antinksčių funkcija normalizuojasi..

Negimdinio AKTH gamybos sindromo diagnozė susideda iš klinikinių ligos apraiškų, pagumburio-antinksčių sistemos funkcijos nustatymo ir negimdinio naviko lokalios diagnozės.

Negimdinio naviko būdingos hiperkortikizmo klinikinės savybės yra nutukimo nebuvimas, ryškus raumenų silpnumas, odos hiperpigmentacija, veido, galūnių patinimas ir vėžio intoksikacijos simptomai. Tais atvejais, kai išsivysto AKTH negimdinės gamybos sindromas su būdingomis hiperkortikizmo apraiškomis, liga išsivysto per kelis mėnesius ir yra sunki. Kai kuriems pacientams liga gali vystytis lėtai, kaip ir hipofizės kilmės. Šie negimdinio AKTH sekrecijos sindromo klinikinės eigos variantai yra siejami su neoplazmos sekrecijos tipu, nes negimdiniai navikai gali išskirti AKTH formas, turinčias didesnį ir mažesnį aktyvumą nei AKTH [1–39].

Antinksčių funkcijai esant negimdiniam adrenokortikotropinio hormono sekrecijai būdingas didelis 17-AKS ir 17-KS padidėjimas šlapime, labai didelis kortizolio kiekis plazmoje ir padidėjęs kortizolio ir kortikosteroono sekrecijos greitis, palyginti su kitomis hiperkortikizmo formomis. Jei sergant Itsenko-Kušingo liga, kortizolio sekrecija svyruoja apie 100 mg per parą, tada su negimdiniais navikais ji yra 200–300 mg per dieną [1]..

AKTH plazmoje yra svarbus rodiklis diagnozuojant negimdinį sindromą. Jos lygis paprastai pakyla nuo 100 iki 1000 pg / ml ir didesnis. Beveik 1/3 pacientų, sergančių negimdine AKTH sekrecija, šio hormono koncentracija gali padidėti taip pat, kaip ir sergant Itsenko-Kušingo liga..

AKN negimdinės produkcijos sindromo diagnostiniame plane svarbu padidinti kortikotropino kiekį virš 200 pg / ml ir atrankiniu būdu nustatyti adrenokortikotropinio hormono kiekį įvairiose venose. Svarbų vaidmenį diagnozuojant negimdinio AKTH gamybos sindromą vaidina AKTH koncentracijos, gautos kateterizuojant apatinį laikinį sinusą, santykis su tuo pačiu metu nustatytu hormono lygiu periferinėje venoje. Šis negimdinių navikų rodiklis yra 1,5 ir žemesnis, o sergant Itsenko-Kušingo liga - nuo 2,2 iki 16,7. Autoriai mano, kad AKTH indekso, gauto apatinėje sinusinėje dalyje, panaudojimas yra patikimesnis nei jugalinės venos srityje [5]..

Vietinei negimdinio naviko diagnostikai naudojama apatinės ir aukščiausiosios venos cava retrogradinė kateterizacija, kraujas imamas atskirai iš dešinės ir kairiosios antinksčių. Šių mėginių AKTH kiekio tyrimai leidžia nustatyti negimdinį naviką.

AKTH negimdinis sindromas, kurį sukėlė antinksčių žievės navikas, buvo nustatytas nustatant AKTH kiekį veniniame kraujyje, gautą kateterizuojant vena cava. Nustatyta, kad navikas išskiria AKTH ir MSH. Venoje, tekančioje iš dešinės antinksčio, AKTH lygis buvo didesnis nei iš kairės. Buvo diagnozuotas dešinės antinksčio navikas. Histologinis tyrimas parodė paragangliomą, atsirandančią iš antinksčių medulos, ir antinksčių žievės hiperplaziją [11]. Nustatant AKTH kraujyje, gautame nusausinant plaučių ir blužnies veninę sistemą, lokalizuoti negimdinio AKTH sekrecijos sindromą tarpuplautyje, skydliaukėje, kasoje ir kituose organuose galima. Esant negimdiniams navikams, kuriuos lydi hiperkortikizmas, hipofizės ir antinksčių sistemos reakcijos į deksametazono, metapirono ir lizinvazopresino skyrimąsi paprastai nėra. Taip yra dėl to, kad navikas autonomiškai išskiria AKTH, o tai savo ruožtu stimuliuoja hormonų sekreciją antinksčių žievėje ir sukelia jo hiperplaziją. Hiperkortizolemija slopina hipofizės AKTH sekreciją. Taigi, suleidus egzogeninių kortikosteroidų (deksametazono) ir AKTH stimuliatorių (metopirono ir lizino-vazopresino), daugumos negimdinės gamybos sindromo pacientų adrenokortikotropinio hormono sekrecija nei suaktyvina, nei slopina AKTH. Tačiau buvo pranešta apie keletą atvejų, kai negimdinio naviko pacientams buvo įmanoma sumažinti AKTH kiekį kraujyje ir 17-AKS kiekį šlapime, į veną ir per burną skiriant dideles deksametazono dozes [8]. Kai kurie pacientai reaguoja į metopirono įvedimą. Pastebima teigiama reakcija į deksametazoną ir metopironą, kai negimdinis navikas išskiria kortikoliberiną. Taip yra dėl dviejų priežasčių: pogumburio ir hipofizės ryšių išsaugojimas ir pirminių navikinių ląstelių gebėjimas reaguoti į metopironą, t. Y. Sumažėjęs kortizolio kiekis plazmoje..

Pacientui, sergančiam storosios žarnos vėžiu, buvo nustatyta kortikoliberino gamyba, o tai savo ruožtu stimuliavo hipofizės kortikotrofus, ir tai leido išsaugoti hipofizės gebėjimą reaguoti į sumažėjusį kortizolio kiekį dėl metopirono vartojimo. Autoriai taip pat siūlo antrą teigiamos pacientų reakcijos į šį vaistą paaiškinimą. Negimdinio naviko gaminamas kortikotropinrilizuojantis faktorius stimuliuoja jame esantį AKTH sekreciją, sukeliančią antinksčių hiperplaziją. Hiperkortizolemija visiškai slopina pagumburio-hipofizės funkciją. Todėl AKTH padidėjimas, reaguojant į metopironą, atsiranda ne hipofizės lygyje, o auglyje (šiuo atveju sergant storosios žarnos vėžiu). Pateikiama hipotetinė galimų fiziologinių ryšių su negimdiniais navikais tarp pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos ir naviko, sukeliančio KRG-AKTH, schema. Tokiomis sąlygomis naviko hormonai tuo pačiu stimuliuoja hipofizės ir antinksčių funkcijas paciento kūne. Taigi jų funkcijai turi įtakos dviguba stimuliacija - hipofizės ir naviko AKTH. Tarp naviko ir antinksčių negalima atmesti grįžtamojo ryšio principo. AKTH negimdinės gimdos sindromo diagnozavimo sunkumai taip pat yra tai, kad sergant kai kuriais navikais periodiškai išsiskiria kortikotropinas ir kortikosteroidai. Šio reiškinio mechanizmas dar nėra visiškai ištirtas, tačiau jis susijęs su netolygiu naviko vystymusi arba su hemoragija, atsirandančia negimdiniuose navikuose. Yra buvę keletas atvejų, kai karcinoidinės plaučių, užkrūčio ląstos ir feochromocitomos ląstelės periodiškai išskiria hormonus..

Gali būti, kad ciklinė sekrecija, stebima navikuose, kurių negimdinis AKTH susidaro, turi įtakos deksametazono ir metopirono tyrimų rezultatams. Todėl kartais sunku interpretuoti gautus duomenis, pavyzdžiui, paradoksaliai padidėjus kortikosteroidų kiekiui paskyrus deksametazoną.

Vietinė negimdinio naviko diagnozė yra sudėtinga. Be selektyvaus AKTH nustatymo, šiuo tikslu naudojami įvairūs rentgeno metodai ir kompiuterinė tomografija. Paieškos turėtų būti pradėtos nuo krūtinės, kaip dažniausiai negimdinio naviko lokalizacijos, tyrimo. Pagrindinei krūtinės navikų (plaučių ir bronchų) navikų grupei nustatyti naudojamas tomografinis plaučių tyrimas. Dažnai šio organo avižinių ląstelių karcinomos židiniai yra labai maži, blogai ir vėlai diagnozuojami, dažnai pašalinus antinksčius, po 3

4 metai nuo sindromo pradžios. Tarpuplaučio navikai (timomos, chemodektomos) dažniausiai matomi šoninėse rentgenografijose arba aptinkami kompiuterine tomografija. Skydliaukės navikai aptinkami nuskaitymo būdu su I arba techneciumu „šaltų“ vietų pavidalu. Pusėje auglių, lokalizuotų krūtinėje, nustatomas avižinių ląstelių plaučių vėžys, užkrūčio navikai yra antras pagal dažnumą, vėliau - bronchų karcinoidas..

Pacientų, kuriems negimdinį AKTH sindromą sukelia kasos navikas, diagnozė ir gydymas yra sudėtingas. Dažnai navikas yra atsitiktinis radinys. Klinikinis ligos vaizdas turi keletą bruožų. Taigi pacientui, sergančiam Itsenko-Kušingo sindromu ir kasos karcinoidu, turinčiu daugybinių metastazių, per kelis mėnesius pasireiškė sunkūs hiperkortikizmo simptomai, kurių vienas iš pasireiškimų buvo hipokaleminė alkalozė, odos hiperpigmentacija, progresuojantis raumenų silpnumas. Ryškiai sumažėjęs kalio kiekis serume gali būti paaiškintas dideliu kortizolio (10 kartų daugiau nei sveikų) ir kortikosteroono (4 kartus didesnis nei normalus) sekrecijos greičiu..

Diferencinė diagnozė. Klinikinės hiperkortikizmo apraiškos yra panašios įvairioms ligos etiologijoms - Itsenko-Kušingo liga, antinksčių navikui - gliukosteromei ir negimdinio AKTH gamybos sindromui. Lentelėje. 28 pateikiami skirtingų hiperkortikizmo formų skirtumai. Po 45 metų galima įtarti kitą hiperkortikizmo, o ne Itsenko-Kušingo ligos šaltinį. Intensyvi pigmentacija ir sunki hipokalemija beveik visada atitinka negimdinio AKTH susidarymo sindromą, nors 10% pacientų hiperpigmentacija taip pat pasireiškia Itsenko-Kušingo liga. Pacientams, kuriems yra antinksčių žievės navikas, jis niekada neatsiranda. Sunki hipokalemija gali pasireikšti tiek sergant Josenko-Kušingo liga, tiek pacientams, sergantiems sunkiais gliukozės steroidais.

28 lentelė. Diferencialiniai hiperkortikizmo diagnostiniai kriterijai

Itsenko - Kušingo liga
AKTH negimdinis sindromas
Rodikliai
Kortikosterooma

Klinikinės hiperkortizmo apraiškos Paciento amžius Melasma

AKTH plazmoje Kortizolis 17-ACS plazmoje šlapime Reakcija į deksametazoną

Metopirono atsakas

Išreikšta 20–40 metų

Silpnas, retas Normalus arba žemas

Iki 200 pg / ml Padidinta 2-3 kartus Padidinta 2-3 kartus Teigiama arba neigiama Teigiama arba neigiama

20-50 metų

Normalus arba nuleistas

Nenustatyta Padidėjo 2-3 kartus Padidėjo 2-3 kartus Neigiama

Gali būti nevisiškai išreikštas 40–70 metų amžiaus Intensyvus

100-1000 pg / ml Padidėjęs 3–5 kartus Padidėjęs 3–5 kartus Teigiamas arba neigiamas Teigiamas arba neigiamas

Tikslesnis diagnostinis kriterijus yra AKTH nustatymas plazmoje. Sergant Itsenko-Kušingo liga, hormonų kiekis dažnai padidėja po pietų ir naktį ir, kaip taisyklė, nepadidėja virš 200 pg / ml. Pacientams, sergantiems antinksčių žievės navikais, AKTH nėra nustatomas arba išlieka normalus. Negimdinio sindromo atveju AKTH adrenokortikotropinio hormono kiekis daugelyje pacientų yra didesnis nei 200 pg / ml. Esant Itsenko-Kušingo ligai, reikšmingas AKTH padidėjimas nustatomas tiesiosios žarnos venose ir laikinojoje sinusėje, o negimdiniuose navikuose didelės AKTH koncentracijos nustatymas venoje priklauso nuo naviko vietos.

Kortizolio kiekis kraujo plazmoje ir šlapime bei 17-ACS kiekis šlapime vienodai padidėja sergant Itsenko-Kušingo liga ir gliukosteroma ir žymiai padidėja pacientams, kuriems yra negimdinis AKTH gamybos sindromas. Diferencinei diagnozei labai svarbūs testai su deksametazonu ir metopironu.

Daugeliui pacientų, sergančių Itsenko-Kušingo liga, skiriant 2 mg deksametazono 4 kartus per dieną 2 dienas, 17-AKS kiekis paros šlapime sumažėja daugiau kaip 50%, tačiau 10% pacientų to nėra. Vartojant gliukosteromos, 17-AKS kiekis sumažėjęs po deksametazono vartojimo neatsiranda. Pacientams, kuriems yra negimdinis gimdos sindromas, AKTH, atsakas į deksametazoną, kaip ir antinksčių žievės navikus, yra neigiamas, tačiau kai kuriais atvejais jis gali būti teigiamas. Daugeliui pacientų, sergančių Itsenko-Kušingo liga, atsakas į metopironą yra teigiamas, tačiau neigiamas 13% pacientų. Su gliukosteroma - visada neigiama, su negimdiniais navikais, dažniausiai neigiama, tačiau kai kuriems pacientams ji taip pat teigiama (žr. 28 lentelę)..

Ne visais hiperkortikizmo atvejais lengva rasti priežastį, kuri ją sukelia. Pavyzdžiui, labai sunku atlikti diferencinę diagnozę tarp hipofizės karcinomos ir negimdinio AKTH gamybos sindromo. L. B. Rasyshe ir kt. [5] stebėjo pacientą, turintį piktybinį hipofizės naviką, tačiau turėdamas klinikinių ir laboratorinių duomenų, kaip ir negimdinio AKTH gamybos sindromo atveju. Vidutinio amžiaus vyrui, mažėjant kūno svoriui, padidėja kraujospūdis, generalizuota melasma, hipokalemija.

alkalozė, hiperglikemija, žymiai padidėjęs laisvojo kortizolio kiekis šlapime ir AKTH plazmoje. Kortizolio ir 17-ACS kiekis plazmoje šlapime paradoksaliai padidėjo įvedus deksametazoną ir paprastai pasikeitė paskyrus metopironą. AKTH kiekis jugalinėje ir periferinėje venose buvo vienodas. Pneumoencefalografijos ir miego angiografijos metu buvo aptiktas Turkijos balno auglys, turintis supraseliarinį augimą. Histologiškai pašalinus naviką, nustatyta degranuliuota bazofilinė hipofizės adenoma su citologiniu karcinomos paveikslu. Taigi šiuo atveju Itsenko-Kušingo ligą sukėlė piktybinis hipofizės navikas..

Klinikinis vaizdas buvo toks pat kaip ir negimdinio AKTH gamybos sindromo atveju. Pneumoencefalografijos duomenys leido teisingai diagnozuoti.

Taip pat sunku atskirti gliukozės stromą nuo negimdinio AKTH gamybos sindromo. B. E. ZsMetdag! et al. [11] aprašė pacientą, kuriam buvo 41 metai ir kuris turėjo Itsenko-Kušingo sindromo kliniką. Hiperkortizolemijos priežastis buvo antinksčių žievės navikas, išskiriantis AKTH. Viršutinių antinksčių plokštelių aptikimas ir AKTH nustatymas venose, tekančiose iš antinksčių, leido nustatyti antinksčių medulos naviką.

Kartais diferencinė diagnozė tarp Itsenko-Kušingo ligos, gliukosteromos ir negimdinio naviko yra ypač sudėtinga. Kai kuriems pacientams ji gali būti išleista praėjus metams po adrenalektomijos. Visų formų hiperkortizmui reikia kuo anksčiau diagnozuoti, nes hiperkortizolemija kelia didelę grėsmę organizmui. Negimdinis navikas pasižymi piktybine eiga ir metastazėmis. Vėlyva negimdinio AKTH gamybos sindromo diagnozė riboja gydymą.

Negimdinio AKTH gamybos sindromo gydymas gali būti patogenezinis ir simptominis. Pirmasis yra pašalinti naviką - AKTH šaltinį ir normalizuoti antinksčių žievės funkciją. Negimdinio AKTH gamybos sindromo gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo naviko lokalizacijos, naviko proceso apimties ir bendros paciento būklės. Radikalus naviko pašalinimas yra sėkmingiausias pacientų gydymo būdas, tačiau dažnai to negalima padaryti dėl vėlyvosios negimdinio naviko diagnozės ir išplitusio naviko proceso ar išplitusios metastazės. Naviko neveiklumo atvejais naudojama spindulinė terapija, chemoterapinis gydymas arba jų derinys. Simptominiu gydymu siekiama kompensuoti pacientų metabolinius procesus: pašalinti elektrolitų pusiausvyros sutrikimą, baltymų distrofiją ir normalizuoti angliavandenių apykaitą..

Didžioji dauguma navikų, sukeliančių negimdinio AKTH gamybos sindromą, yra piktybiniai, todėl po jų chirurginio pašalinimo skiriamas gydymas radiacija. M. O. Togpeg ir kt. [12] aprašė 21 metų pacientą, kurio klinikinė hiperkortikizmo, kurį sukėlė užkrūčio liaukos karcinoma, vystymąsi. Tyrimo rezultatai leido pašalinti hipofizio AKTH hipersekrecijos šaltinį. Naudojant kompiuterinę krūtinės ląstos tomografiją, rastas tarpuplaučio navikas. Prieš operaciją, siekiant sumažinti antinksčių žievės funkciją, buvo gydomi metopironu (750 mg kas 6 valandas) ir deksametazonu (0,25 mg po 8 valandų). Operacijos metu buvo pašalintas užkrūčio liaukos auglys, sveriantis 28 g, o po operacijos išorinis tarpuplaučio švitinimas buvo paskirtas 40 Gy doze 5 savaites. Dėl gydymo pacientas patyrė klinikinę ir biocheminę remisiją. Tarpuplaučio navikų chirurginių ir radiacijos metodų derinys, daugelis autorių laiko geriausiu negimdinių navikų gydymu.

Negimdinio AKTH gamybos sindromo chemoterapinis gydymas yra gana ribotas. Specifinis AP1Y navikų ir AKTH sekretuojančių navikų priešnavikinis gydymas nebuvo sukurtas. Gydymas gali būti atliekamas individualiai ir priklauso nuo naviko vietos. R. 5. Magsiz et al. [10] aprašė pacientą, sergantį Itsenko - Kušingo sindromu ir skrandžio kanceroidais su metastazėmis. Atsižvelgiant į priešvėžinį chemoterapijos gydymą, pacientas normalizavo AKTH kiekį ir pastebimas klinikinis hiperkortikizmo pagerėjimas..

Priešvėžinis gydymas pacientams, kuriems yra negimdinis AKTH gamybos sindromas, kartais gali būti mirtinas. R. B. Lobsonas [7] pranešė apie du pacientus, kuriems nustatyta pirminė apudoma, kepenų mažų ląstelių karcinoma ir hiperkortikizmo klinikinės apraiškos. Priešvėžinio chemoterapijos kurso metu (skiriant į veną ciklofosfamido ir vinkristino) jie mirė 7-ą ir 10-ą dieną nuo gydymo pradžios. Be to,

5. E. Coe ir kt. [3] informavo apie pacientą, kuriam krūties vėžys pasireiškė negimdinio AKTH gamybos sindromu. Netrukus po chemoterapijos paskyrimo pacientas taip pat mirė. Buvo manoma, kad pacientams, kuriems yra negimdinis navikas ir perteklius kortikosteroidų, skiriant priešvėžinius vaistus ištinka vadinamoji karcinoidinė krizė. Galima jo priežastis gali būti netoleravimas chemikalams hiperkortikizmo fone.

Pacientų, kuriems yra negimdinio AKTH gamybos sindromas, gydymas reiškia ne tik tiesioginį paveikimą naviku. Klinikiniai sindromo simptomai ir pacientų būklės sunkumas priklauso nuo hiperkortikizmo laipsnio. Todėl svarbus gydymo punktas yra antinksčių žievės funkcijos normalizavimas. Šiems tikslams naudokite chirurginį gydymo metodą - dvišalę visišką adrenalektomiją arba vartokite vaistus - antinksčių žievės biosintezės blokatorius..

Pacientams, kuriems yra negimdinis AKTH gamybos sindromas, dėl būklės sunkumo atliekant chirurginį antinksčių pašalinimą, kyla didelis pavojus gyvybei. Todėl daugumai pacientų antinksčių žievėje vyksta hormonų biosintezės narkotikų blokada. Gydymas, skirtas normalizuoti antinksčių žievės funkciją, taip pat naudojamas ruošiantis chirurginiam naviko pašalinimui arba spindulinės terapijos metu. Kai neįmanoma įgyvendinti radikalių AKTH negimdinės gimdos sindromo gydymo metodų, vaistai, blokuojantys kortikosteroidų biosintezę, prailgina pacientų gyvenimą. Tai apima metopironą, elipteną ar orientaciją ir mamomitą (glutetimidą), chloditaną (o'DDD) arba trilostaną. Jie naudojami tiek sergant Josenko-Kušingo liga, tiek pacientams, kuriems yra AKTH negimdinis sindromas. Metopironas skiriamas po 500–750 mg dozę 4–6 kartus per dieną, paros dozė yra 2–4,5 g. Orimetinas slopina cholesterolio virsmą nėštumo enzolu. Šis vaistas gali sukelti šalutinį poveikį: jis turi raminamąją savybę, sukelia anoreksiją ir odos bėrimus. Dėl to vaisto dozė ribojama iki 1-

Sėkmingesnis gydymas yra kombinuotas gydymas metopironu ir Orimetinu. Pastebimas reikšmingas antinksčių funkcijos sumažėjimas ir sumažėja toksinis vaistų poveikis. Jų dozė parenkama atsižvelgiant į paciento jautrumą.

Kartu su poveikiu navikui ir antinksčių žievės funkcijai, simptominis gydymas skiriamas pacientams, kuriems yra negimdinis AKTH gamybos sindromas. Ja siekiama normalizuoti elektrolitų sutrikimus, baltymų katabolizmą, steroidinį diabetą ir kitas hiperkortikizmo apraiškas. Norint normalizuoti hipokalemiją ir hipokaleminės alkalozės apraiškas, naudojamas veroshpironas, kuris padeda atidėti kalio išsiskyrimą pro inkstus. Jis skiriamas 150-200 mg per parą doze. Kartu su veroshpironu pacientams skiriami įvairūs kalio preparatai ir ribojama druska. Esant edematinio sindromo apraiškoms, diuretikai skiriami atsargiai - furosemidas, brinaldix ir kiti kartu su veroshpironu ir kaliu. Rodomi produktai, kurių sudėtyje yra kalio, taip pat siekiant sumažinti baltymų distrofiją - retabolilis 50–100 mg dozėje kas 10–14 dienų.

Dažnai pacientams, sergantiems hiperglikemija ir gliukozurija, taip pat reikia paskirti hipoglikeminį gydymą. Biguanidai, ypač silubino sulėtėjimas, yra laikomi tinkamiausiais vaistais steroidiniam diabetui gydyti. Dieta neturi būti lengvai virškinamų angliavandenių..

Pacientams dėl hiperkortizmo pasireiškia skeleto osteoporozė, dažniau nei stuburo. Stiprus skausmo sindromas, susijęs su nervų suspaudimu ir antrinėmis radikuliarinėmis apraiškomis, dažnai paguldo pacientus į lovą. Siekiant sumažinti osteoporozę, skiriami kalcio preparatai ir kalcitrinas (kalcitoninas).

Širdies ir plaučių nepakankamumui gydyti naudojami širdies glikozidai ir skaitmeniniai preparatai. Dėl steroidinės kardiopatijos, susijusios su hipokalemija, hipertenzija ir baltymų distrofija, reikia vartoti izoptiną, pananginą ir kalio orotatą. Nuolatinės tachikardijos atvejais nurodomi kordaronas, ragenos ir a blokatoriai.

Sepsinės komplikacijos pacientams, sergantiems hiperkortika, yra sunkios, todėl būtina anksti vartoti antibiotikus ir antibakterinius vaistus, turinčius platų veikimo spektrą. Dėl šlapimo takų infekcijos dažnio patartina skirti sulfonamidinius vaistus (ftalazolą, baktrimą) ir nitrofurano darinius (furadoniną, furaginą)..

Prognozė daugeliu atvejų yra prasta, priklausomai nuo proceso piktybinio proceso laipsnio, jo plitimo, hiperkortikizmo sunkumo ir diagnozavimo laiko. Negalia daugumai pacientų prarasta.

Prevencija Negimdinio AKTH gamybos sindromas yra daug dažnesnis rūkantiems vyrams ir jį sukelia plaučių, bronchų ir tarpuplaučio vėžys. Šiuo atžvilgiu kova su rūkymu gali vaidinti teigiamą vaidmenį užkertant kelią ligai..