Ūminio antinksčių nepakankamumo diagnozė

Antinksčių nepakankamumas - rimta endokrininės sistemos liga, pirminis antinksčių žievės sutrikimas (dar žinomas kaip Adisono liga) ar jos antrinis sutrikimas, kai AKTH sekrecija smarkiai sumažėja, o sutrinka antinksčių žievės hormonų funkcijos. Bet kurios iš nuorodų darbo pažeidimas sukelia hipotalamo-hipofizės-antinksčių sistemos pažeidimus. Šis terminas gali reikšti įvairius hipokortikizmo simptomus ir komplikacijas. Būdingas ligos procesas yra sunaikinamas antinksčių procesas.

Hormono mineralokortikoido trūkumas ar sumažėjimas išprovokuoja natrio ir vandens kiekio sumažėjimą, kuris daro žalą ir dehidratuoja organizmą, o cirkuliuojančio kraujo masė mažėja. Ši liga dažnai nustatoma vidutinio ir vyresnio amžiaus moterims ir vyrams, ji retai pastebima vaikams.

Ligos, dėl kurių antinksčių žievė sunaikinama, gali išprovokuoti šios rūšies ligas: sifilį, AIDS, tuberkuliozę, limfogranulomatozę, amiloidozę, įvairius antinksčių navikus.

Iš ligos istorijos žinoma, kad būtent Adisonas 1855 m. Pirmą kartą aprašė ligos eigą, kurią sieja su tuberkuliozės kilmės antinksčių negalavimas - tai paaiškina antrąjį ligos pavadinimą - Adisono liga..

Antinksčių nepakankamumo klasifikacija

Šiuolaikinė medicina išskiria 3 antinksčių nepakankamumo tipus: pirminį, antrinį, tretinį.

Pirminis tipas

Pirminis lėtinis antinksčių funkcijos nepakankamumas iš pradžių paveikia pačias antinksčius. Ši ligos rūšis yra viena iš labiausiai paplitusių antinksčių nepakankamumo rūšių. Remiantis statistika, nustatoma 90% visų tokios ligos atvejų.

Antrinės ir tretinės formos

Kalbant apie antrinį ir tretinį lėtinį antinksčių nepakankamumą, jiems būdingas ūmus AKTH arba kortikoliberino sekrecijos trūkumas, kurį išskiria pagumburio-hipofizės sistema. Visa tai gali pažeisti arba visiškai prarasti antinksčių žievės darbinius sugebėjimus.

Medicinos praktikoje, atsižvelgiant į ligos simptomų išsivystymo greitį, gydytojai vis dar turi ūminį ir lėtinį antinksčių nepakankamumą.

Antinksčių nepakankamumo priežastys

Pirminio užsitęsusio antinksčių nepakankamumo priežastys yra šios ligos ir veiksniai:

  • ŽIV infekcija, sifilis, grybelinės infekcijos, tuberkuliozė, įvairių navikų metastazės;
  • antinksčių žievės autoimuninis sunaikinimas, dėl kurio gali būti pažeistos ir sutrinka kitų endokrininės sistemos liaukų veikla;
  • jatrogeniniai veiksniai - antikoaguliantų terapija, galinti sukelti kraujavimą iš dviejų pusių antinksčiuose;
  • antinksčių pašalinimo operacija dėl Itsenko-Kušingo ligos;
  • antinksčių steroidogenezės blokatorių (chloditano, spironolaktono, aminoglutetimido) vartojimas.

Pagrindinė pirminio lėtinio antinksčių nepakankamumo priežastis pirmiausia yra autoimuninis adrenalinas. Šio tipo negalavimų tyrimai parodė, kad pacientų kraujyje buvo aptikti antikūnai prieš įvairius antinksčių žievės komponentus. Su antinksčių nepakankamumu šie antikūnai veikia pagrindinius fermentus - steroidogenezę ir 21-hidroksilazes. Šis fragmentas, lokalizuotas antinksčių žievės ląstelių endoplazminiame tinkle, provokuoja 17-hidroksiprogesterono pavertimą 11-deoksikortizoliu pluošto zonoje, kuris suteikia kortizolio sintezę ir progesterono virsmo 11-deoksikortikososteronu reakciją glomerulų zonoje. Tai užtikrina aldomo sintezę..

60–80% pacientų, sergančių pirminiu lėtiniu antinksčių nepakankamumu, nustatomi antikūnai prieš 21-hidroksilazę. Antikūnų kiekis kraujyje priklausys nuo pačios ligos eigos.

Gydytojai pirminį lėtinį nepakankamumą dažnai derina su įvairiomis kitomis autoimuninėmis endokrininės sistemos anomalijomis. Medicinoje tai vadinama autoimuniniu poliglanduline sindromu (APGS). Priskirkite tokias autoimuninio polialandinio sindromo atmainas:

  1. I tipo APGS - ši liga yra nedažna, jai būdingas autoimuninis paveldėjimo tipas ir ji pasireiškia mukocutanine kandidozė (tai yra vaikystėje), tačiau antinksčių nepakankamumas pasireiškia vėlesniais etapais;
  2. II tipo APGS yra liga, kuri dažniausiai stebima suaugusiesiems, dažniau moterims.

Pagrindinė lėtinio antinksčių nepakankamumo priežastis maždaug prieš šimtmetį buvo tuberkuliozė. Šiais laikais, kai gydytojai žino beveik viską apie šią ligą ir gydo net pačias sunkiausias jos formas, yra tik 7-8% atvejų, kai antinksčių nepakankamumas yra tuberkuliozė.

Pirminio antinksčių nepakankamumo priežastis gali būti bendroji (genetinė) liga, tokia kaip adrenoleukodistrofija. Ši liga pažeidžia antinksčių žievę ir nervų sistemos baltąją medžiagą. Liga reta, tik 1 iš 20 000 gimusių vaikų. Dažnai aptinkama šios ligos įvairovė - ji yra smegenų forma, sunkiai lekia ir pasireiškia tik vyresniame amžiuje (6–12 metų)..

Gana reta liga, sukelianti lėtinį antinksčių nepakankamumą, gali būti vadinama metastazavusiais antinksčių pažeidimais. Dažnai tai yra didelių ląstelių liemens metastazės ir bronchogeninis plaučių vėžys, sukeliantis antinksčių nepakankamumą.

Retiausia antinksčių problemų priežastis yra grybelinė infekcija. Tarp jų yra šie: parakokokidomikozė, kokcidomikozė, blastomikozė.

Pagrindinės antinksčių nepakankamumo formos yra antrinis ir tretinis lėtinis nepakankamumas. Tipiški antrinio antinksčių nepakankamumo sutrikimai taip pat atsiranda dėl hipofizės nepakankamo AKGT gamybos ir hipofizės kojos formos pažeidimo. Antrinis lėtinis antinksčių nepakankamumas išryškėja ir atliekant gana didelius procesus su turkišku balneliu (tai gali būti įvairūs navikai ir cistos Sellar srityje), atliekant operacinę hipofizektomiją ir švitinant pagumburio-hipofizės regioną..

Antrinio antinksčių nepakankamumo priežastys

Antrinio antinksčių nepakankamumo priežastys taip pat gali būti:

  • pagumburio išemija ir hipofizė;
  • kraujavimas į hipofizę ir kitos kraujagyslių ligos;
  • kaverninė sinuso trombozė;
  • medžiagų apykaitos sutrikimai;
  • bet kokia radiacijos terapija, chirurginės intervencijos, dėl kurių galima susižeisti.

Tretinio antinksčių nepakankamumo priežastys

Tretinio lėtinio antinksčių nepakankamumo priežastis bus ilgas įspūdingų gliukokortikoidų dozių, kurios naudojamos gydant tam tikras ligas, vartojimas. Dėl nepakankamo AKGT ir KRH sekrecijos gali sutrikti antinksčių žievė, gali prasidėti atrofiniai procesai, kurių rizika negrįš..

Antinksčių nepakankamumo simptomai

Antinksčių nepakankamumo simptomai gali pasireikšti skirtingais etapais.

Taigi pirminis lėtinis nepakankamumas neatsiranda staiga ir greitai, jam būdingi:

  • lėtas odos pigmentacijos padidėjimas;
  • dažnas nuovargis (net ir su menkiausiu fiziniu krūviu);
  • apetito praradimas, o dėl to - kūno svorio praradimas.

Pagrindiniai šio negalavimo simptomai yra raumenys ir bendras kūno silpnumas, skausmas ir skausmai.

  1. Raumenų ir bendras nepakankamumas gali atsirasti pirmaisiais etapais, periodiškai patiriant bet kokį stresą ir depresiją. Jis gali išnykti po poilsio (pavyzdžiui, po nakties miego), bet vėl grįžti, gali išsivystyti į nuolatinį simptomą - asteniją. Esant tokiai baigčiai, dažnai vystosi psichinė astenizacija. Tai yra elektrolitų ir angliavandenių apykaitos nepakankamumas, vedantis į tokius nepalankius rezultatus..
  2. Hiperpigmentacija gleivinėse ir odoje taip pat bus ryškus antinksčių nepakankamumo simptomas. Intensyvūs ligos simptomai yra ligos paskyrimo pasekmė. Pradedantiesiems, tos kūno dalys, kurios yra nuolat atviros ir dažniausiai veikiamos saulės, pavyzdžiui, rankos, veidas, kaklas, gali pakeisti spalvą ir patamsėti. Ant delno gali atsirasti hiperpigmentuotos dėmės, kurios pastebimai išsikiša į bendrą rankų spalvą, o didžiausios trinties su drabužiais vietos gali patamsėti. Ne visada įmanoma aptikti dantenų, lūpų, minkštojo, taip pat kietojo gleivinės hiperpigmentaciją..
  3. Dažnai randama pacientams ir vitiligo (dėmės be amžiaus), visa tai atsiranda hiperpigmentacijos fone. Dydis gali skirtis nuo mažiausio iki didžiausio, jų kontūrai gali būti netaisyklingos formos. Vitiligo galima rasti tik pacientams, sergantiems nuolatiniu antinksčių nepakankamumu. Vienas iš ankstyvų ligos požymių taip pat gali būti ilgas įdegis po saulės poveikio..
  4. Virškinimo trakto sutrikimai, kuriuos lydi apetito praradimas, vėmimo refleksai, pykinimas - šie simptomai gali pasireikšti ankstyvosiose stadijose, palaipsniui didėjant. Virškinimo sutrikimas yra retas. Tokio pobūdžio simptomai gali būti nedidelis pepsino ir druskos rūgšties gaminimas, taip pat padidėjęs chlorido sekrecija žarnyne. Organizmas palaipsniui praranda natrį - taip yra dėl viduriavimo ir vėmimo, todėl garantuojamas ūmus antinksčių nepakankamumas. Gydytojai jau pastebėjo, kad turėdami tokią rezultatą pacientai dažnai reikalauja sūraus maisto..
  5. Nuolatinis ženklas yra svorio metimas, kuris gali svyruoti nuo vidutinio sunkumo (4–6 kg) iki svarbaus (15–30 kg), ypač kai žmogus ilgą laiką turėjo antsvorio..
  6. Pacientams, sergantiems lėtiniu antinksčių nepakankamumu, dažnai gali pasireikšti hipoglikemijos būklės. Tokie atvejai ateina staiga ir tuščiu skrandžiu, o po valgio (ypač po valgio, kuriame gausu angliavandenių) po 2–3 valandų. Tokius traukulius lydi silpnumas, prakaitavimas.
  7. Vienas iš antinksčių nepakankamumo simptomų taip pat gali būti hipotenzija, dažnai pasireiškianti net ankstyvose ligos stadijose. Dėl to gali atsirasti alpimas ir galvos svaigimas. Šio simptomo priežastis bus natrio sumažėjimas žmogaus organizme, taip pat sumažėjęs kraujo plazmos tūris.

Antinksčių nepakankamumo diagnozė

Prieš nustatydamas tokią ar kitą diagnozę, pacientas turi atlikti tam tikrą tyrimų ir analizių seriją. Tačiau yra vienas „bet“. Pacientai, kuriems yra ryškūs ūminio (krizinio) antinksčių nepakankamumo simptomai, turi būti gydomi nedelsiant, net nelaukiant tyrimo rezultatų. Tokiu atveju jokiu būdu negalima vilkinti laiko, nes pavojus kyla žmogaus gyvybei. Jei įmanoma ir turimu laiku, galima greitai atlikti AKTH stimuliacijos testą, tačiau yra atvejų, kai visus tyrimus reikia pertvarkyti, kad būtų sustabdyti pagrindiniai simptomai..

Pacientui, kuriam atliekamas atsitiktinis tyrimas, dažnai nustatomas mažas kortizolio kiekis plazmoje. Net jei kortizolio lygis yra normos ribose, paciento, kuriam yra antinksčių nepakankamumo krizė, jis yra per žemas..

AKTH testas

Testas su ACTH veikia išsamiau ir informatyviau. Esant pirminiam lėtiniam antinksčių nepakankamumui, kortizolio atsakas ir koncentracija nepadidėja, atsižvelgiant į išorinį ACGT vartojimą. Diagnozuoti pirminį ar antrinį antinksčių nepakankamumą galima pagal AKTH kiekį, tai yra, jei rodikliai yra žemi, tada yra AKTH trūkumas, didelis procentas bus sergant Adisono liga..

Insulino hipoglikemijos testas

Insulino hipoglikemijos testas yra pats tiksliausias paciento antrinės hiperkortikizmo diagnozavimo metodas, kai kortizolio laipsnis nustatomas esant hipoglikemijai, kurią išprovokuoja įvesdamas trumpalaikio veikimo insuliną..

Pacientui, kuris jau vartojo gliukokortikoidus, tokį testą galima atlikti ryte arba mažiausiai 12 valandų po injekcijos..

Kiti testai

Jei yra įtarimas dėl antinksčių nepakankamumo, atliekami standartinės skydliaukės funkcijos, lytinių liaukų funkcijos ir kraujo tyrimas, būtina nustatyti gliukozės ir kalcio kiekį kraujo plazmoje. Gydytojai gali nurodyti atlikti šlapimo tyrimą ir rentgeno nuotrauką..

Iškilus menkiausiam įtarimui dėl ŽIV infekcijos, taip pat reikėtų atlikti analizę, kad būtų galima patvirtinti diagnozę ar paneigti ją..

Antinksčių komplikacijos

Komplikacijos lydimos ūminio antinksčių nepakankamumo, dar vadinamo krize, progresavimo. Dėl šios baigties pacientui dažnai stebimas gliukokortikoidų (antinksčių žievės hormonų) sumažėjimas. Toks pablogėjimas gali pasireikšti vartojant nepakankamas hormonų dozes arba visiškai negydant ligos. Gydytojai apibūdina šiuos antinksčių nepakankamumo krizės simptomus:

  • virškinimo trakto simptomai ir paūmėjimai;
  • širdies ir kraujagyslių sistemos simptomai;
  • neuropsichinė forma.

Aptikus tokius simptomus, labai svarbu laiku pasikonsultuoti su gydytoju, nes jei pacientas nėra skubiai guldomas į ligoninę ir neatliekamas būtinas antinksčių nepakankamumo gydymas, pacientas turi visas galimybes mirti..

Antinksčių nepakankamumo gydymas

Antinksčių nepakankamumo gydymo metodo pasirinkimą lemia šie tikslai:

  • hormonų trūkumo pakeitimas;
  • visiškas ligos priežasties pašalinimas.

Lėtinio antinksčių nepakankamumo gydymas ir šios ligos priežasčių pašalinimas gali būti atliekamas mediciniškai, naudojant radiaciją ir chirurgiją..

Verta manyti, kad esant pirminiam lėtiniam antinksčių nepakankamumui, vartojami gliukokortikoidai (prednizonas, hidrokortizonas), taip pat mineralokortikoidai (fludrokortizonas). Antriniam naudojimui - tik gliukokortikoidas.

Vaistų dozavimas priklauso nuo paciento ligos sunkumo ir nuo sveikatos.

Teigiamas terapijos poveikis išprovokuoja akivaizdžią paciento savijautos pagerėjimą. Kai paciento būklė stabilizuojasi, verta tęsti palaikomąją terapiją.

Antinksčių nepakankamumo prognozė ir prevencija

Pirminio lėtinio antinksčių nepakankamumo paplitimas svyruoja nuo keturiasdešimt iki šimto atvejų per metus milijonui žmonių. Vidutinis pacientų amžius yra nuo 20 iki 50 metų, tačiau nesėkmė dažniausiai pasireiškia pacientams nuo 30 iki 40 metų.

Žmonės, kuriems yra antinksčių nepakankamumo simptomų, be gydymo negalės normaliai jaustis ir gyventi normalų gyvenimo būdą. Laiku ir tinkamai gydant, jie gali gyventi visiškai normaliai, esant tokiai pačiai trukmei ir gyvenimo kokybei, jums tiesiog reikia pasirinkti tinkamą kortikosteroidų dozę. Antinksčių nepakankamumas bus labai palankus, jei pakaitinė terapija bus atliekama kvalifikuotai, o svarbiausia - laiku. Prognozė gali pablogėti, jei sergama gretutinėmis autoimuninėmis ligomis. Kalbant apie adrenoleukodistrofijos prognozę, rezultatas yra blogas, ją formuoja greitas ligos progresavimas, ypač nervų sistemoje, o ne antinksčių nepakankamumas.

Kalbant apie antinksčių nepakankamumo prevenciją, medicinoje specialios tokios terapijos nėra. Jei tokia liga yra šeimos (įgimta), tada įmanoma medicininė genetinė konsultacija. Visų pirma, svarbu laiku atpažinti ligą. Pacientams, kuriems yra antinksčių funkcijos nepakankamumas chirurginės intervencijos, gimdymo ar nėštumo metu, nesunku išvengti tolesnių pirmųjų ūminio hipokortikizmo, taip pat krizės požymių. Tokiais atvejais, siekiant užkirsti kelią ligai, skiriami vaistai DOXA ir glikokortikoidai.

Moteris gimdydama turėtų vengti žalingo alkoholio ir tabako gaminių poveikio, nes tai bus puiki įgimto antinksčių nepakankamo išsivystymo ir tolesnio antinksčių nepakankamumo prevencija..

Antinksčių nepakankamumo diagnozė

Antinksčių nepakankamumo laboratorinė diagnozė

V.V. Fadejevas, G.A. Melničenko

MMA Endokrinologijos skyrius pavadintas JUOS. Sechenova

Leidinys remiasi kūrinių medžiaga:

Melnichenko G. A., Fadeev V.V. Antinksčių nepakankamumo laboratorinės diagnostikos pagrindai (paskaita). // Klinikinė laboratorija. diagnostika. - 1997. - N 8. - S. 25 - 32.

Melnichenko G. A., Fadeev V.V. Antinksčių nepakankamumo laboratorinė diagnozė. // Probl. Endokrinolis. - 1997. - T. 43, N 5. - S. 39 - 47.

I. Bendrosios nuostatos, klasifikacija

Antinksčių nepakankamumas (NN) yra klinikinis sindromas, kurį sukelia nepakankamas antinksčių žievės hormonų išsiskyrimas, kuris atsiranda dėl vienos ar kelių pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos (GGNS) sutrikimų. Plačiai aiškinant NN sąvoką, be paties hipokortizolizmo, šis sindromas apima įgimtą antinksčių žievės disfunkciją (VCD, įgimtą adrenogenitalinį sindromą), izoliuotą hipoaldosteronizmą ir kai kurias kitas dar retesnes ligas. Tačiau paprastai šis terminas reiškia hipokortizolizmo variantus, kurie skiriasi etiologija ir patogeneze. Autoimuninės ir tuberkuliozinės etiologijos pirminis lėtinis antinksčių nepakankamumas (1-CNI) geriau žinomas kaip Adisono liga, pavadinta anglų gydytojo Thomaso Adisono, pirmą kartą aprašiusio klinikinį ligos vaizdą 1855 m., Vardu.

Lėtinio antinksčių nepakankamumo klasifikacija

I. Pirminis CNN

  1. Autoimuninis antinksčių žievės sunaikinimas (85% visų 1-NN atvejų [27]).
  2. Tuberkuliozė, amiloidozė, grybelinės infekcijos, sifilis, naviko metastazės, ŽIV susijęs kompleksas, adrenoleukodistrofija.
  3. Jatrogeninis 1-CNN (dvišalė adrenalektomija dėl Itsenko-Kušingo ligos, dvišalis antinksčių hemoragija naudojant antikoaguliantus).

II. Centrinės formos NN.

  1. Antrinis HNN (2-HNN). Tai sukelia hipofizės patologija ir atsiranda dėl bet kurios hipopituitarizmo priežasties.
  2. Tretinis HNN (3-HNN). Navikai, išeminė ir bet kokia kita pagumburio srities žala.

1-CNN išsivysto dėl abipusio antinksčių žievės sunaikinimo ir yra gana reta liga - 40–60 naujų atvejų 1 milijonui suaugusiųjų per metus [27]. Centrinės NN formos gali atsirasti dėl AKTH gamybos trūkumo hipofizės (2-CNN) ir (arba) kortikotropiną atpalaiduojančio hormono (CRH) ir galbūt kitų hipotalaminių AKTH sekrecijos stimuliatorių (3-CNN). Tikrasis centrinių HH formų dažnis nežinomas, tačiau dažniausiai jos priežastis yra HHF slopinimas lėtinio gliukokortikoidų terapijos metu. CINN turi platų klinikinių apraiškų spektrą, kurio sunkumas gali būti įvairus: nuo bendrų hemodinamikos sutrikimų iki subklinikinių disfunkcijų, kurios gali pasireikšti tik esant stipriam stresui. Šiuo atžvilgiu ypač svarbi laboratorinė NN diagnozė, kuri bus aptariama mūsų darbe.

Dažniausios klinikinės situacijos, kai būtina ištirti GNSS funkcinę būklę, norint nustatyti HH, yra šios:

1. Pacientų, kuriems yra klinikinių ŠN požymių, arba įtarimas dėl jo, tyrimas. Tyrimo tikslas - nustatyti, ar tinkamai veikia kortizolį antinksčių žievė. Nustačius NN diagnozę, būtina nustatyti GNSS pažeidimo lygį. Kiekviena iš šių užduočių turi skirtingus diagnostinius testus..

2. Pacientų, kuriems yra didelė NN išsivystymo rizika, tyrimas. Dažniausias rizikos veiksnys yra ilgalaikis gydymas gliukokortikoidų hormonų preparatais, po kurio seka įvairios pagumburio-hipofizės ligos, ypač jei buvo atlikta neurochirurginė intervencija ar radiacijos terapija..

Laboratorinė LV diagnozė grindžiama trimis pagrindiniais GNSS veikimo principais:

1. Kortizolis pagal neigiamų atsiliepimų mechanizmą slopina AKTH sekreciją iš hipofizės ir KRH pagumburio.

2. Pagrindinis antinksčių žievės sekrecinis ir trofinis reguliatorius yra AKTH. Trumpas AKTH trūkumas lemia grįžtamą kortizolio sekrecijos slopinimą, ateityje šie pokyčiai taps negrįžtami.

3. GGNS gali suaktyvinti įvairūs farmakologiniai ir (arba) fiziologiniai dirgikliai, kurie praktikoje naudojami nustatant galimas jo funkcines atsargas..

II. Kortizolis ir jo metabolitai

Normali kortizolio gamyba atsiranda dėl suderinto viso GNSS veikimo. Dienos metu hormonas išsiskiria pulsuojančiu režimu ir pasiekia aukščiausią lygį ankstyvomis ryto valandomis. Kortizolio gamyba antinksčių žievėje suaktyvėja, kai sumažėja hormono lygis plazmoje, taip pat reaguojant į fiziologinius stresorius, tokius kaip hipoglikemija. Kaip atskiras testas, kortizolio lygis tiriamas nuo 6 iki 8 ryto. Be to, jis nustatomas atliekant įvairius dinaminius testus, tiriančius GNSS būklę. Reikia nepamiršti, kad nemažai gliukokortikoidų turinčių preparatų, ypač hidrokortizono (kortizolio), kortizono ir metilprednizolono (medrolo, urbazono), kryžmiškai reaguoja su endogeniniu kortizoliu, kurį reikia atšaukti mažiausiai 24 valandas prieš tyrimą. Deksametazonas tokios kryžminės reakcijos neduoda, tačiau reikia turėti omenyje, kad jis yra stipriausias AKTH sekrecijos, kurią sukelia hipofizė, inhibitorius. Kraujo plazmoje didžioji dalis kortizolio (80%) yra susijusi su specifiniu kortikosteroidus rišančiu globulinu - transkortinu, kurio lygio svyravimas taip pat gali paveikti kortizolio lygio nustatymo rezultatus [2]. Estrogenai (įskaitant tuos, kurie yra kontraceptikų sudėtyje) stimuliuoja transkortino gamybą kepenyse, todėl padidėja bendras kortizolio lygis. Esant kepenų cirozei, nefroziniam sindromui, tirotoksikozei ir daugeliui kitų būklių, transkortino kiekis plazmoje mažėja, tačiau tai ne visada daro įtaką kortizolio koncentracijai plazmoje..

Daugelį dešimtmečių antinksčių gliukokortikoidų funkcija buvo vertinama pagal kasdienį 17-hidroksikortikosteroidų išsiskyrimą su šlapimu (Porterio-Zilberio reakcija). Nepaisant to, kad 70–80% išskiriamų kortizolio metabolitų priklauso 17-ketogeninių steroidų (kortolio, kortolono) daliai, 17-ACS apima fiziologiškai svarbiausius steroidus - kortizolį, kortizoną, 11-deoksikortizolį ir jų tetrahidroformas. Paprastai 17-AKS išsiskiria maždaug 8,2–22 μmol (3–8 mg) per parą. Nepaisant gana žemos šio tyrimo diagnostinės vertės, jo rezultatai toliau aprašomi šiuolaikiniuose darbuose, kad būtų galima palyginti su ankstesnių metų literatūros duomenimis. Dar mažiau informatyvus yra dienos 11-hidroksikortikosteroidų, kurių frakcijoje, be kortizolio ir kortizono, yra kortikosteroono, išsiskyrimo įvertinimas. Paprastai 11-ACS išsiskiria su šlapimu per parą 250–830 nmol. Be to, yra įvairių galimybių tirti kortikosteroidų metabolitų kiekį plazmoje, įskaitant dinaminių testų dalį (žr. Toliau). Dar kartą reikia pabrėžti, kad 17-AKS ir 11-AKS lygio nustatymas yra neinformatyvus metodas, kuris šiandien neturėtų būti naudojamas tiek diagnozuojant antinksčių patologiją, tiek apskritai klinikinėje medicinoje..

III. Netiesioginiai laboratoriniai duomenys

Remiantis kortikosteroidų ir jų preparatų mineralokortikoidiniu poveikiu, galima atlikti netiesioginį antinksčių funkcijos vertinimą, o klinikinėje praktikoje - orientacinį pakaitinės terapijos tinkamumo įvertinimą. Kortizolis (jau nekalbant apie aldosteroną ir vienu ar kitu laipsniu sintetiniausius steroidus), veikdamas inkstų kanalėlių lygyje, padidina natrio susilaikymą ir kalio išsiskyrimą su šlapimu. Taigi hipokortizmui būdinga įvairaus sunkumo hiperkalemija ir hiponatremija. Gliukokortikoidų nepakankamumo rezultatas yra hipoglikemija. Be to, kraujyje dažnai pastebima normochrominė arba hipochrominė anemija, vidutinio sunkumo leukopenija, santykinė limfocitozė ir eozinofilija. ESR padidėja tik kartu vykstančio uždegiminio proceso metu [1].

IV. Laisvojo kortizolio išsiskyrimas su šlapimu

RIA naudojant labai specifinius antikūnus, kurie jungiasi tik su kortizolio D žiedu, pašalina kryžminę reakciją su kitais steroidais. Antinksčiai išskiria mažiau nei 1% jo kasdienio sekreto tūrio, tačiau jis tinkamai atspindi pastarąjį. Atsižvelgiant į išsamų klinikinį Adisono ligos vaizdą, mažas laisvojo kortizolio kiekis dienos šlapime (normalus: 55–250 nmol (20–90 μg) per parą) rodo NN ir diktuoja poreikį pradėti pakaitinę terapiją..

Tačiau šio metodo vertė diagnozuojant HH taip pat yra ribota, nes 20% pacientų, sergančių HH, normalus laisvojo šlapimo kortizolio kiekis šlapime [35]..

V. Rytinis kortizolio lygis

Antinksčių žievės funkcinei būklei įvertinti ilgą laiką buvo naudojamas kortizolio koncentracijos plazmoje nustatymas ryte, nes šis lygis atspindi didžiausią GNSS aktyvumą. Tačiau esant NN galima nustatyti normalų kortizolio lygį - 9-25 μg% (0,24 - 0,69 μmol / L). Vieno tyrimo metu 15% pacientų, kuriems nustatytas HH, rytinio kortizolio rodiklis buvo 9–19 μg% [35]. Palyginus rytinio kortizolio lygį su kitų tyrimų rezultatais, nustatyta, kad 51 iš 52 pacientų, kuriems jis buvo 11 μg% (0,3 μmol / L), insulino toleravimo testas (ITT) nenustatė jokios patologijos [11]. Kito tyrimo metu ITT buvo neigiamas visiems pacientams, kurių kortizolio lygis viršijo 14 μg% (0,39 μmol / L) [38]. Nepatartina pateikti ribinės figūros, nuplėštos iš tam tikros laboratorijos, tačiau galima užtikrintai teigti, kad rytinio plazmos kortizolio lygis, viršijantis 19 μg% (0,53 μmol / L), išskiria NN ir tokiems pacientams nereikia papildomo tyrimo šiuo klausimu [10].. Normalus rytinio kortizolio lygis laikomas normalios antinksčių funkcijos žymeniu atlikus hipofizės operacijas ir po ilgo gydymo gliukokortikoidais. Parodyta, kad ryte kortizolio lygis, viršijantis 9 μg% (0,25 μmol / L), praėjus kelioms dienoms po hipofizės operacijos yra palankus, o dar po 2–3 dienų šiems pacientams gali būti nustatyta normali ITT reakcija [40]. Prieštaringai vertinamas rytinio kortizolio lygio nustatymo pacientams, gydomiems lėtiniu gliukokortikoidu, informatyvumas. Tik pusė jų, kurių kortizolio lygis buvo didesnis nei 5 μg% (0,14 μmol / L), atlikus papildomus tyrimus parodė, kad tinkamas atsakas į KRH vartojimą [32]. Tačiau reikia pažymėti, kad šiame tyrime buvo pasirinktas gana žemas 5 μg% kortizolio lygis. Dauguma tyrinėtojų teigia, kad mažesnis nei 3 μg% (0,08 μmol / l) kortizolio lygis yra absoliučiai HH diagnozė [11,32,40]. Taigi ryto kortizolio lygio tyrimo nepakankamumas yra akivaizdus - daugeliui pacientų jis turės ribines vertes, tai yra, nuo 3 iki 19 μg%, todėl juos reikia ištirti toliau. Nepaisant to, paprastas techninis kortizolio lygio nustatymas kraujo plazmoje nuo 6 iki 8 valandos ryto, tiriant pacientus, kuriems įtariamas NN, yra „pirmo lygio“ testas. Įprastų, ribinių ar labai žemų rodiklių nustatymas pacientams leidžia greitai nustatyti situaciją ir nustatyti tolesnio tyrimo galimybes.

VI. Savavališkas kortizolio lygio nustatymas

Kortizolio lygio tyrimas savavališkai (ne ryte) yra patartinas tik esant neatidėliotinoms indikacijoms [10], esant stipriam stresui, kai, viena vertus, GNSS yra maksimaliai aktyvuota, kita vertus, nėra laiko laukti ryto ar atlikti dinaminį tyrimą (stimuliuojantis). testai). Ūminio HH diagnozė paprastai nustatoma remiantis klinikine nuotrauka. Šiuo atžvilgiu gali padėti aptikti būdinga dyselectrolytemia (hiperkalemija, hiponatremija). Jei įtariamas ūmus HH, pakaitinė terapija turėtų būti pradėta iškart po kraujo paėmimo. Jei šiam tikslui bus naudojamas deksametazonas, tai neturės įtakos sinateno testo, kurį reikės atlikti ateityje, rezultatams.

Kortizolio lygis žemiau 18 μg% (0,49 μmol / L) ūmaus fiziologinio streso atvejais laikomas nepakankamai žemu [25]. Autoriai padarė šią išvadą remdamiesi vėliau atliktu trumpu sinaktino testu. Kortizolio lygis sunkiai sergantiems pacientams labai skiriasi. Yra pranešimų, kad pacientams, sergantiems kraujavimu iš virškinimo trakto, kvėpavimo nepakankamumu ir sepsiu, kortizolio lygis yra atitinkamai 22, 40 ir 15 μg [10]. Prognoziškai nepalankus kortizolio kiekis plazmoje sunkiai sergantiems pacientams, mažesniems nei 13 μg% (0,36 μmol / L), yra didelis: didelis mirštamumas, paprastai nepakankamas atsakas į AKTH stimuliaciją [25]. Yra duomenų apie pacientus, kurių didžiausias kortizolio lygis buvo 5 μg%, o kitas AKTH tyrimas parodė normalų antinksčių žievės sekrecinį atsaką [17]. Taigi kortizolio lygis nuo stipraus streso (savavališkai nustatytu momentu), mažesnis nei 5 μg%, rodo NI, 5–13 μg% ribas leidžia užtikrinti didelę NN tikimybę ir diktuoja gliukokortikoidų terapijos poreikį dėl galimo pavojaus situacija. 13–18 mcg% lygis - riba, reikalaujanti dinaminio tyrimo ir laikino gliukokortikoidų skyrimo [10].

Realiame praktinio gydytojo darbe diagnostiniai tyrimai dažnai būna apriboti šiais tyrimais (žr. 1 schemą). Tokia situacija įmanoma tik esant ryškiam, klasikiniam klinikiniam vaizdui, kuris atitinka ryškius ir tipiškus laboratorinius poslinkius..

1 klinikinis pavyzdys.

Pacientas A., 35 metų, pusantrų metų stebėtas MMA endokrinologijos klinikoje diagnozavus vidutinio sunkumo pirminį hipotiroidizmą kaip autoimuninio tiroidito pasekmę ir gavęs 100 μg dozės pakaitinį toleranciją L-tiroksinu. Dėl laipsniškos savijautos pablogėjimo ji buvo paguldyta į ligoninę.

Skundai: stiprus silpnumas, nesugebėjimas atlaikyti įprastų apkrovų, per pastaruosius šešis mėnesius sumažėjęs 9 kg svoris, patamsėjusi oda, nuolatinis potraukis sūriam maistui kartu su prastu apetitu, diskomfortas epigstraliniame regione, nestabili išmatos. Galvos svaigimas, kylant iš pastelės, dažnas pulsas, širdies darbo pertraukimo pojūtis.

Iš anamnezės: Prieš penkerius metus atliekant tolesnį tyrimą pacientui buvo diagnozuota geležies stokos anemija (Hb - 85 g / l, OZHSS - 105 μmol / l), kuri buvo pagrindas visapusiškam tyrimui, kurio metu buvo diagnozuotas pirminis hipotirozė (TSH - 38 μI / ml).Tyroglobulino antikūnų lygis yra 110,43 V / ml. Atsižvelgiant į tinkamą pakaitinę terapiją, sveikatos ir laboratoriniai rodikliai buvo normalizuoti. Po 2 metų ji pagimdė sveiką kūdikį. Per pastaruosius šešis mėnesius išaugo bendras silpnumas, prie kurio laipsniškai prisijungė visi aprašyti skundai.

Tyrimo metu: Svoris 46 kg, ūgis 168 cm Tiriant sunki difuzinė odos hiperpigmentacija, ypač kaklo, pečių, delno raukšlių, kirkšnies srityje, tamsus burnos gleivinės dažymas. HELL - 80/60 mm Hg, širdies ritmas - 98 dūžiai / min. Širdies garsai aiškūs, vezikulinis kvėpavimas, palpuojant - vidutinis difuzinis skausmas epigastriniame regione. Skydliaukės palpacija yra tanki, ultragarsu - 24 cm 3. EKG: AV bloko I laipsnis, žemos įtampos visuose laiduose, santykinai aukšto ir smailiojo danties T. Laboratorija: Hb 115 g / l, Na + - 120 mmol / l, K + - 5,7 mmol / l, gliukozė - 3 5 mmol / L, TSH - 1,1 μMU / ml, kortizolio plazmoje (8,00) - 6,4 μg%, laisvojo kortizolio išsiskyrimas su šlapimu per parą - 16 nmol / parą.

Remiantis pateiktais duomenimis, pacientui buvo diagnozuotas 1-NN ir pradėta pakaitinė terapija.

Komentarai: Melasma nurodo pirminę HH genezę. Gana tipiškas autoimuninio tiroidito ir autoimuninės genezės Addisono ligos derinys yra apie 10% pastarojo atvejo, kuris vadinamas autoimuniniu poliglanduliniu Schmidto sindromu..

VII izulino tolerancijos testas (ITT)

ITT yra vienas seniausių, tačiau iki šiol neprarado savo reikšmės diagnozuojant NN testus, kurie leidžia ištirti viso GNSS integruotąjį vientisumą vienu metu. Hipoglikeminis stresas yra stiprus netiesioginis kortizolio sekrecijos stimuliatorius, kuris veikia per hipotalaminių centrų aktyvavimą ir hipofizės kortikotropinę funkciją..

Trumpo veikimo insulinas leidžiamas į veną 0,1–0,15 V / kg dozės. Jei pacientas turi tam tikros genezės atsparumą insulinui (pavyzdžiui, sergant akromegalija), insulino dozę galima padidinti. Reikėtų nepamiršti, kad mažesnė nei 0,1 V / kg insulino dozė nepakankamai suaktyvins GGNS [19]. Kaip ir atliekant sinacteno testą (žr. Toliau), ITT svarbiausias rodiklis yra ne kortizolio lygio padidėjimas nuo pradinio, bet jo didžiausias lygis, kuris labiau atspindi atsarginius GNSS funkcinius sugebėjimus [8]. Normali antinksčių funkcija atspindi kortizolio lygio padidėjimą bandymo metu virš 18 μg% (0,5 μmol / L) [10,26]. NN diagnozuojamas, jei didžiausias kortizolio lygis nesiekia 18 μg% ir išsivysto hipoglikemija (40 mg% = 2,2 mmol / L). Retais atvejais, esant klinikiniams HH požymiams, ITT gali būti neigiamas. Tai buvo įrodyta 6 asmenų grupėje, kurioje, nepaisant hipokortisolemijos ir HH simptomų regresijos, gydant gliukokortikoidais, buvo nustatytas pakankamas kortizolio lygio padidėjimas reaguojant į hipoglikemiją [39]. Nepaisant to, ITT laikomas jautriu bandymu, tiriančiu GNSS funkcinę būklę, ypač nustatant kortikotropinius hipofizės rezervus pacientams, kuriems kyla 2-NN išsivystymo rizika [10,30]. Pagrindinis ITT trūkumas yra jo galimas pavojus, atsirandantis dėl sunkios hipoglikemijos, kurią gali lydėti kraujagyslių griūtis su esama NN, tai yra, gali būti sukelta addisono krizė. Vyresnio amžiaus pacientams, taip pat esamoms širdies ir kraujagyslių bei kitoms sunkioms patologijoms ITT vartoti draudžiama.

VIII sinacteno stimuliacijos testas

Sinactenas (kortrozinas, b 1-24 -kortikotropinas) yra junginys, susidedantis iš visų natūralių AKTH 39 aminorūgščių kompozicijos pirmųjų 24 ir turintis visas savo farmakologines savybes, tai yra, esant normaliai antinksčių žievės funkcinei būklei, jis stimuliuoja biosintezę. kortikosteroidai. Stimuliacijos testas, kurio metu atliekamas kortizolio koncentracijos plazmoje tyrimas per 30 ir 60 minučių po 250 mg (25 vienetų) sinacteno įvedimo į veną 5 ml fiziologinio tirpalo, yra klasikinis HH diagnozės tyrimas. Tačiau šis testas leidžia ištirti tik antinksčių žievės funkcinį vientisumą ir tik netiesiogiai įvertinti visos GGNS būklę, nes esant tokiai dozei ir tokiam laikotarpiui AKTH neturi laiko paveikti antinksčių žievės trofinius padarinius, sukeldamas tik skubų sekretorinį atsaką. Dėl pakankamai ilgo AKTH gamybos pažeidimo dėl pagumburio-hipofizės patologijos, antinksčiai praranda gebėjimą reaguoti į trumpalaikę egzogeninę stimuliaciją. Kalbant apie trumpą sinacteno testą, daugiausia aptariami du klausimai: pirma, bandymo metu įvertinti rodikliai (kortizolio smailė arba santykinis jo lygio padidėjimas), antra, diagnostiniai kriterijai..

Anksčiau reikšmė buvo teikiama abiem šiems rodikliams, tačiau, kaip paaiškėjo, santykinis kortizolio koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimas (tai yra procentais nuo bazinės vertės), rodiklis nėra visiškai patikimas [10]. Vieno tyrimo metu buvo įrodyta, kad trečdalyje įprastos kontrolinės grupės kortizolio koncentracija plazmoje, reaguojant į AKTH, padidėjo mažiau nei 7 mg% [36]. Atsižvelgiant į tai, kad santykinis kortizolio padidėjimas yra atvirkščiai proporcingas jo baziniam lygiui, ryte, kai endogeninio AKTH ir kortizolio koncentracija yra maksimali, šis padidėjimas bus nedidelis [20,23]. Didžiausias kortizolio kiekis, kurį pasiekia reaguodamas į sinacteną, yra vertingesnis rodiklis, leidžiantis spręsti apie antinksčių funkcinę būklę [3,10]. Taigi, sutelkiant dėmesį tik į vieną kortizolio lygio padidėjimą atliekant sinacteno kiekį, kaip rekomenduojama daugelyje rekomendacijų [1,2], nereikėtų.

Kortizolio padidėjimas iki 15–25 μg% (0,42–0,69 μmol / L) bandyme su sinaktitu laikomas normalaus antinksčių atsako į stimuliaciją kriterijumi [10]. 18–20 μg% (0,5–0,55 μmol / L) kortizolio lygis yra gerai įrodytas literatūroje [36]. Trumpo sinaktino testo reikšmė parodyta darbuose, lyginant jo rezultatus su gautais atliekant kitus dinaminius tyrimus. Tik 8 atvejais iš 200 tirtų HH atvejų sinacteno ir ITT rezultatai skyrėsi. 6 atvejais šie neatitikimai buvo arba nereikšmingi, arba jie buvo susiję su netinkamu atsaku į hipoglikemiją. Dviem atvejais, kai pacientams buvo ūmi hipofizės disfunkcija, sinaktino tyrimas neatskleidė patologijos, o ITT liudijo NN [22]. Šie atvejai rodo reiškinį, kai per kelias savaites nuo jų pačių AKTH sekrecijos momento antinksčių žievė vis dar išlaiko gebėjimą normaliai reaguoti į išorinį ACTH skyrimą [13]. Kaip parodyta, pirmą kartą diagnozuotoms (šviežioms) pagumburio-hipofizės sistemos ligoms testas su sinaktinu gali būti klaidingai neigiamas, palyginti su teigiamais ITT rezultatais [4]. Dažniausia klinikinė situacija, kai sinaktino testas nerodomas, yra pooperacinis laikotarpis po neurochirurginės intervencijos į hipofizę, kai gali būti sutrikusi endogeninė AKTH sekrecija, o antinksčių žievė dar nėra patyrusi hipo- ar atrofijos. Esant tokiai situacijai, patartina nustatyti rytinį kortizolio lygį, taip pat atlikti metirapono testą arba ITT. Paskutinis testas, nors ir jautresnis AKTH rezervų tyrimui, turi daug kontraindikacijų. Atsižvelgiant į tai, kaip alternatyva standartiniam bandymui su 250 mg sinacteno buvo pasiūlytas testas su 5 mg sinactenu, kuris, kaip paaiškėjo, šioje situacijoje buvo jautresnis nei pirmasis. Iš 26 pacientų, kuriems ITT sumažėjo AKTH atsargos, atlikus 250 mg sinacteno testą, NN buvo nustatyta tik 18, o 5 mg - 22 pacientams, kuriems dieną prieš tai buvo atlikta hipofizio neurochirurgija [30]. Praėjus mėnesiui po intervencijos, pasirinktas metodas yra standartinis sinaktėno testas, nors jo klaidingi neigiami rezultatai, palyginti su ITT, buvo aprašyti ir praėjus 3 mėnesiams po operacijos [6]..

Dažniausia santykinio antinksčių nepakankamumo priežastis yra GGNS slopinimas ilgai trunkant egzogeniniam gliukokortikoidų vartojimui [10]. Pagrindinis klausimas, susijęs su tokiais pacientais, yra jų gebėjimas toleruoti stiprų stresinį poveikį, įskaitant chirurgines intervencijas, be papildomų gliukokortikoidų skyrimo. Normalus kortizolio lygio padidėjimas reaguojant į stimuliaciją sinaktitu gerai koreliuoja su kortizolio kiekiu, kuris nustatomas operacijos metu [18]. Be to, pacientams, kuriems pooperacinis atsakas į sinaktheną buvo nenormalus, kortizolio lygis padidėjo mažiau nei pacientams, kurių sinactenas buvo normalus, tačiau turintys ITT ir metirapono testo patologinius rezultatus [15]..

Taigi, trumpas sinaktėno testas šiandien yra „auksinis standartas“ diagnozuojant HH, išskyrus pagumburio-hipofizės sistemos de novo ligas (visų pirma, mes kalbame apie būklę po hipofizės operacijų). Tyrimo metu kortizolio kiekis padidėja iki 18 μg% (0,5 μmol / L) ar daugiau. Šiek tiek sumažėjus šiam lygiui iki 13–17 μg% (0,36–0,47 μmol / L), testą reikia pakartoti. Sprendimas dėl būtinybės pradėti pakaitinę terapiją priimamas individualiai, atsižvelgiant į įtariamo NN laipsnį [10,24].

2 klinikinis pavyzdys.

Pacientas V., 45 m., Paguldytas į MMA endokrinologijos kliniką su skundais dėl bendro silpnumo, galvos skausmų, blogo miego.

Nuo anamnezės: Aš susirgau prieš šešis mėnesius, kai, atsižvelgiant į nuolatinį piktnaudžiavimą alkoholiu per pastaruosius 5–7 metus, po kito pertekliaus atsirado ikterinis odos dažymas, anoreksija, dažnas vėmimas, pašviesėjęs išmatos ir patamsėjęs šlapimas. Ištyrus gyvenamąją vietą gastroenterologijos skyriuje, diagnozuotas ūmus alkoholinis cholestazinis hepatitas. Paciento būklė buvo įvertinta kaip sunki. Buvo atlikta masinė detoksikacijos terapija, apimanti du plazmaferezės seansus, taip pat dešimties dienų gydymo heparinu kursą, kurio paros dozė buvo apie 40 000 vienetų. Atsižvelgiant į tai, pirmosiomis dienomis būklė pradėjo gerėti, tačiau dešimtą dieną ji smarkiai pablogėjo, silpnumas smarkiai padidėjo, slėgis sumažėjo iki 80/55 mmHg, o visame kūne atsirado petechinių dėmių bėrimai. Padėtis buvo laikoma perdozavusia heparino doze, o slėgis stabilizuotas tik užpilant prednizolono ir plazmą pakeičiančių tirpalų. Hormoninis tyrimas parodė, kad kortizolio kiekis kraujo plazmoje sumažėjo iki 6 μg%; maždaug 50 mg per parą buvo skiriama kortizono, kurio metu būklė palaipsniui normalizavosi. Dėl šių skundų pacientas buvo paguldytas į specializuotą tolesnį tyrimą ir terapijos parinkimą.

Tyrimo metu: 181 ūgis, svoris 92 kg (padidėjęs maitinimas), oda švari, hiperpigmentacija nebuvo nustatyta. Širdies ritmas - 72 dūžiai / min., Kraujospūdis 110/70 mmHg. Fizinio ir įprastinio laboratorinio tyrimo metu patologiniai pokyčiai nebuvo nustatyti. Priėmus į kliniką diagnostikos tikslais, kortizonas buvo atšauktas. Atsižvelgiant į tai, nepastebėta jokios klinikinės dinamikos, nepaisant žymiai sumažėjusio laisvojo kortizolio išsiskyrimo su šlapimu - iki 26 nmol / parą. Šie duomenys verčia abejoti anksčiau nustatyta antinksčių nepakankamumo diagnoze ir buvo atliktas trumpas sinaktino testas. Kortizolis: iš pradžių - 7 μg%, po 30 minučių - 10 μg%, po 60 minučių - 9,5 μg%. ACTH lygis plazmoje yra 115 pg / ml. Pacientui buvo diagnozuotas 1-HH ir atnaujintas gydymas kortikosteroidais. Vėliau atlikus antinksčių rentgenologinius tyrimus, nustatyta, kad žymiai sumažėjo kairės dalies dydis ir nėra dešinės antinksčio..

Komentarai: Petechinio bėrimo epizodas, lydimas kraujospūdžio sumažėjimo, buvo laikomas ūmaus antinksčių nepakankamumo priepuoliu, kuris išsivystė dėl antinksčių kraujavimo, atliekant didžiulį gydymą heparinu. Tolesni cicatricial pokyčiai ir antinksčių raukšlės davė būdingą NMR tomografinį vaizdą..

IX. Metirapono testas

Metirapono (metopirirono) tyrimas tiria hipofizės AKTH funkcinių atsargų buvimą. Metiraponas slopina antinksčių fermentą 11b-hidroksilazę, užtikrinančią 11-deoksikortizolio (medžiaga S) pavertimą kortizoliu, kuris yra paskutinis antinksčių steroidogenezės etapas. 11-deoksikortizolis, nors ir turi gliukokortikoidinį aktyvumą, neslopina AKTH susidarymo hipofizės srityje. Paprastai, vartojant metiraponą, kortizolio gamybos blokada paskatins AKTH sekreciją, o tai, savo ruožtu, aktyvuoja steroidogenezę, artimą fermento blokui, ir skatina 11-deoksikortizolio perteklių kaupimąsi. Su NN to neatsitiks..

Klasikine forma (Liddle ir kt.) Metirapono testą sudaro 500–750 mg vaisto dozė per os 6 kartus per 4 valandas (iš viso 3–4,5 g), įvertinant 17-ACS kiekį šlapime (kurio viena iš frakcijų yra 11-deoksikortizolis) per kitas dvi dienas [21]. NN parodys padidėjęs 17-ACS kiekis dienos šlapime mažiau nei 2–3 kartus nuo pradinio lygio. Vėliau buvo pasiūlyta paprastesnė metirapono testo modifikacija. 30 mg / kg dozę pacientas geria tuo pačiu metu naktį 24 val. Kitą rytą, 8.00 val., Imamas kraujas, kad būtų nustatytas kortizolio ir 11-deoksikortizolio kiekis jame [37]. Kadangi metiraponas gali išprovokuoti ūminį HH, tyrimas atliekamas tik hospitalizuotiems pacientams. Atlikus kraujo mėginius, pacientams, kuriems yra HH, profilaktiškai skiriamas prednizonas arba hidrokortizonas [10]. Normalią GNSS funkciją atspindi daugiau kaip 7 μg% (0,19 μmol / L) 11-deoksikortizolio lygis, neatsižvelgiant į lygiagretų kortizolio lygį [37]. NN diagnozuojamas, jei 11-deoksikortizolis nesiekia 7 μg% lygio ir nustatomas žemas kortizolio lygis (2–5 μg% = 0,06–0,14 μmol / L). Pastaroji rodo tinkamą 11 b-hidroksilazės blokadą. Jei 11-hidroksikortizolio lygis yra mažesnis nei 7 μg%, o kortizolio lygis viršija 5 μg%, iš bandymo rezultatų negalima daryti išvados..

Kalbant apie NN diagnozavimą, metirapono testas yra akivaizdžiai jautriausias [10]. Viename tyrime buvo palyginta metirapono, sinacteno ir ITT diagnostinė vertė pacientams, kuriems buvo atlikta hipofizės operacija, ir pacientams, kurie ilgą laiką buvo gydomi gliukokortikoidais. 6 atvejais iš 25 testo rezultatai skyrėsi. Sinacteno testas pasirodė teigiamas vienu, ITT - trimis, o metirapono - 4 iš šių 6 atvejų [12]. Kitame darbe GNSS funkcinė būklė buvo tiriama 31 pacientui, kuriam buvo švitinta hipofizė, kartu nustatytas kortizolio lygis, taip pat atlikti tyrimai su sinaktinu, KRH ir metiraponu. Visiems pacientams rytinio kortizolio lygis, taip pat AKTH ir KRG tyrimų rezultatai buvo normos ribose, o metirapono testas buvo teigiamas 35% atvejų [5]. Šiuo atveju atskleista GNH disfunkcijos klinikinė reikšmė. Taigi didelis metirapono testo jautrumas nekelia abejonių, tačiau jo specifiškumą reikia papildomai ištirti..

Metirapono testo rezultatai gali būti iškraipyti vartojant gliukokortikoidus, fenitoiną (difeniną) ir fenobarbitalį. Paskutiniai du vaistai pagerina metirapono metabolizmą, todėl sumažėja jo koncentracija plazmoje ir 11b-hidroksilazės blokada tampa nepakankama [24]..

X. GNSS žalos lygio nustatymas

Pasinaudojus aprašytais tyrimais, nustatoma NN diagnozė, kitas žingsnis yra nustatyti GNSS pažeidimo lygį. Tai labai lemia gydymo taktiką. Taigi pacientams, sergantiems 2-NN, nereikia skirti mineralokortikoidinių hormonų preparatų (Cortineff), nes esant šiai formai antinksčių žievės glomerulinė zona yra nepažeista ir toliau autonomiškai veikia renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą. Naudojant 1-NN, visa antinksčių žievė dalyvauja destruktyviame procese, kuriam daugeliu atvejų reikalingas papildomas mineralokortikoidų skyrimas. Instrumentinių tyrimo metodų (visų pirma KT ir MRT) informacinis turinys skiriasi priklausomai nuo numatomo GNSS žalos lygio ir jo pobūdžio. Šie vaizdavimo metodai yra vertingesni nustatant pagumburio-hipofizės patologiją nei diagnozuojant 1-NN (išskyrus antinksčių pažeidimus, atsirandančius dėl tūrinio proceso, ir galimą aptikimo kalcifikaciją sergant tuberkulioze). Taigi vaizdo gavimo metodų taikymo galimybė bus nustatyta remiantis klinikiniu vaizdu ir laboratoriniais tyrimais.

Xi. AKTH lygis

AKTH lygio plazmoje tyrimas leidžia atskirti 1- ir 2-NN. AKTH sekrecija vyksta pulsuojančiu pagrindu ir, jei hipofizė ir pagumburis nepažeisti, ji padidėja reaguojant į hipokortizolemiją. AKTH lygis, didesnis nei 100 pg / ml, nustatytas naudojant RIA [10] su jau patvirtintu NN, aiškiai rodo jo pirminę genezę. Dėl trumpo AKTH pusinės eliminacijos iš plazmos periodo ir labai didelio jo pažeidžiamumo ląstelių fermentams reikia nedelsiant pristatyti kraują į laboratoriją ledu. Kraujo mėginių ėmimas dėl AKTH turi būti atliekamas prieš paskyrimą gliukokortikoidų, kurie normalizuoja jo kiekį per kelias valandas. Tokį AKTH lygio svyravimą galima pastebėti Adisono ligos gydymo trumpalaikio veikimo gliukokortikoidais fone [34]. Pastarieji apima kortizolio (hidrokortizono) ir kortizono, kurio pusinės eliminacijos laikas yra 90 minučių, o pusinės eliminacijos periodas yra 8–12 valandų, skirtingai nuo vaistų, kurių vidutinė prednizono ir metipredo veikimo trukmė yra atitinkamai 200 minučių ir 18–36 valandas, o ilgalaikio deksametazono ir triamcinolio veikimo - 250 minučių ir 36-48 valandų.

Reikia dar kartą pabrėžti, kad AKTH lygio tyrimas NN diagnozei nustatyti pats savaime netinka, o tik padeda lokalizuoti GNSS pažeidimo lygį, kurio buvimas buvo įrodytas naudojant aukščiau aprašytus metodus. Kaip parodyta, pacientų, sergančių pagumburio-hipofizės patologija, AKTH lygis buvo beveik toks pat kaip kontrolinėje grupėje - atitinkamai 4,81 pg / ml ir 8-75 pg / ml [28]..

XII. AKTH antinksčių stimuliacijos testas

Prieš sukuriant patikimus AKTH lygio nustatymo plazmoje metodus, diferencinei 1 ir 2-NN diagnozei nustatyti buvo naudojamas testas su ilgalaikiu AKTH vaistų skyrimu. Tuo pačiu metu 8 dienas iš eilės pacientui į veną 8 valandas per parą buvo suleidžiama 250 mg AKTH, po to buvo tiriamas 17-AKS kiekis šlapime. Su 1-NN antinksčių žievė nebegali reaguoti į stimuliaciją, tuo tarpu su 2-NN, priešingai, toks ilgas AKTH skyrimas atstato hipotrofinės antinksčių žievės funkciją, o 17-ACS lygis padidėja 3–5 kartus nuo bazinio lygio [16]. 100% tikslumu atliktas testas leidžia mums atskirti 1–2 ir 2 LV (31). Yra keletas supaprastintų šio testo modifikacijų. Viename iš jų synakteno depo (1 mg b 1-24-kortikotropino) švirkščiama į raumenis vieną kartą, o laisvo kortizolio ir 17-ACS kiekis kasdieniniame šlapime tiriamas 1, 3 ir 5 dieną. Paprastai jų išsiskyrimas padidėja iki 300–700% originalo. Esant 1HH laisvojo kortizolio ir 17-AKS kiekis kraujyje ir šlapime bus žemas ir tas pats tiek prieš stimuliaciją, tiek po jos. Esant santykiniam 1 HH, pradinė vertė gali būti normali arba sumažėjusi, pirmąją stimuliacijos dieną ji padidėja iki normalios, bet trečią dieną jie sumažėja, likdami iki slenksčio lygio. Pirmosiomis AKTH stimuliavimo dienomis naudojant 2-NN, laisvojo kortizolio ir 17-AKS kiekis gali išlikti nepakitęs, tačiau per kitas 3–5 dienas jie gali pasiekti normą [1,2]. Kitame bandymo modifikavime AKTH nepertraukiamai leidžiamas į veną 48 valandas 3 vienetų per valandą greičiu. 17-ACS kiekis dienos šlapime kitą dieną, kai bus 2-NN, bus mažiausiai 10 mg / dieną, o 1-NN - ne daugiau kaip 4 mg / dieną [31]..

Reikėtų pažymėti, kad tokie vaistai kaip fenobarbitalis, rifampicinas ir fenitoinas (difeninas) stimuliuoja kortizolio metabolizmą kepenyse iki junginių, nepriklausančių 17-ACS frakcijai, todėl juos reikia iš anksto atšaukti [10]. Jei gydymo steroidogenezės inhibitoriais metu būtina įvertinti antinksčių funkciją, reikia atsiminti, kad aminoglutetimetas (eliptenas) ir mitotanas (chloditanas) turi panašų poveikį kortizolio metabolizmui kepenyse..

Norint diferencijuoti 1- ir 2-NN, buvo pasiūlyta nustatyti aldosterono lygį atsižvelgiant į AKTH stimuliaciją [7], tačiau nei šis tyrimas, nei plazmos renino aktyvumo nustatymas neleidžia to padaryti pakankamai patikimai [10,28]. Taigi testas su AKTH antinksčių žievės ilgalaikiu stimuliavimu yra tikslus, tačiau daug laiko reikalaujantis tyrimas, leidžiantis atskirti 1- ir 2-NN.

Xiii. KRG lygis

CRH lygio nustatymas ir tyrimas su CRH ateityje tikriausiai įgis diagnostinę reikšmę nustatant GNSS žalos lygį. KRH sekrecija žymiai padidėja reaguojant į hipokortisolemiją, kuri pasireiškia vartojant 1- ir 2-NN, bet ne pakenkiant pačiam pagumburiui, tai yra, esant 3-NN. Paprastai CRH lygis plazmoje padidėja, kai įvedamas insulinas (ITT) ir metiraponas, ir mažėja, kai įvedamas deksametazonas. Tačiau šis modelis nėra pastovus [29]. To priežastis gali būti KRH jungiančio baltymo lygio svyravimas, tyrimo metodai ir kiti AKTH sekrecijos stimuliatoriai [10]. Be to, labai abejotina, ar CRH lygis, kuris nustatomas kraujo mėginyje, paimtame iš kubitalinės venos, gali būti naudojamas įvertinti jo svyravimus hipofizės portalinėje sistemoje. Taigi KRG lygio nustatymas diagnozuojant KS negali būti naudojamas..

Neseniai buvo pasiūlytas KRG stimuliuojantis tyrimas, kurio diagnostinė vertė ir toliau tiriama tiek nustatant KS, tiek lokaliai diagnozuojant GNSS pažeidimo lygį. KRG pacientui leidžiamas į veną 1 g / kg kūno svorio dozės, po kurio kortizolio lygis plazmoje tiriamas po 2 valandų. Tokia KRH dozė yra saugi pacientui ir tik 20% atvejų sukelia nepageidaujamas reakcijas, tokias kaip tachipnėja ir karščio bangos [32]. Vieno tyrimo metu, kuriame dalyvavo 61 pacientas, gydytas ilgalaikiu gliukokortikoidų kiekiu, šio tyrimo vertė buvo palyginta su ITT. Testo rezultatai, atsižvelgiant į tai, kad buvo pasirinktas diagnostinis kriterijus esant 20 μg% (0,55 μmol / L) kortizolio, 85% atvejų buvo vienodi [32]..

Manoma, kad AKTH lygio pokyčių, reaguojant į KRH stimuliaciją, skirtumas bus 1-, 2 ir 3-NN. Esant 1 LV, iš pradžių aukštas bazinis AKTH lygis, reaguojant į KRG, dar labiau padidėja, o po to pamažu grįžta į iš pradžių aukštą. 2-NN atveju iš pradžių žemas AKTH lygis nereaguoja į KRH stimuliaciją. Esant 3-NN, iš pradžių žemas AKTH lygis reaguojant į KRG įvedimą daro didelį šuolį, o po to ilgą laiką išlieka aukštas [33]. Šie tyrimai dar nebuvo plačiai paplitę, taigi, neišsamus įvertinimas..

Xiv. Laboratoriniai NN etiologinės diagnozės tyrimai

Dažniausiai lėtinio 1-NN priežastis (apie 75%) yra antinksčių žievės autoimuninis pažeidimas, po kurio prasideda tuberkuliozės procesas [27]. Dar visai neseniai autoimuninis NN (idiopatinis NN) pobūdis buvo nustatytas pašalinant kitas galimas jo priežastis, pirmiausia tuberkuliozę. Iki šiol daugybė tyrimų nustatė specifinį „autoimuninio adrenalito“ žymeklį - antikūnus prieš antinksčių fermentą 21-hidroksilazę (P450c21) [9, 14]. 1-CNN etiologinė diagnostika ir imunogenetika bus išsamiau aptariama mūsų būsimuose leidiniuose..

Esami KS laboratorinės diagnostikos metodai turi skirtingas diagnostines vertes, taigi ir skirtingas indikacijas. Optimaliausias žingsnio principas. Atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą, tyrimas pradedamas spontaniškai nustatant kortizolio kiekį plazmoje arba atliekant trumpą sinaktino testą. Jei įtariama ūminė pagumburio-hipofizės disfunkcija, atliekamas metirapono tyrimas. AKTH bazinio lygio tyrimas leidžia atskirti 1 ir 2-LV. Kaip alternatyva šiuo atžvilgiu gali būti svarstomas testas su ilgalaikiu AKTH stimuliavimu. Pacientų tyrimas atsižvelgiant į esamą NI išsivystymo riziką yra problemiškesnis, nes pažeidimai gali būti labai sunkūs ir būti funkcinio pobūdžio. Šioje situacijoje (kaip visada, kaip iš tikrųjų) taktika kiekvienam pacientui skirsis priklausomai nuo konkrečių rizikos veiksnių ir numatomo GNSS disfunkcijos lygio. Tam rekomenduojami sinacteno, metirapono testai ir ITT. KRG stimuliuojančio tyrimo vertė diagnozuojant HH nebuvo iki galo išaiškinta. Antikūnai prieš antinksčių fermentą 21-hidroksilazę yra specifinis 1-HH autoimuninės genezės žymeklis..

    Endokrininės sistemos ligų diagnozavimo ir gydymo algoritmai. / Red. I.I. Senelis. - M., 1995 m.

Klinikinė endokrinologija: vadovas gydytojams. / Red. N.T. Starkova. - M., 1991 m.

Azziz R., Bradley E., Huth J. ir kt. // J. klinika. Endokrinolis. Metab. - 1990. - Vol. 70. - P. 1273 - 1279.

Borstas G. C., Michenfelderis H. J., O’Brianas J.T. // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 302. - P. 1462 - 1464.

Constine L. S., Woolf P. D., Cann D. ir kt. // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P. 87 - 94.

Cunninham S. K., Moore A., McKenna T.J. // Arka. Intern. Med. - 1983. - T. 143. - P. 2276 - 2279.

Dluhy R. G., Himathongkam T., Greenfield M. // Ann. Intern. Med. - 1974. - Vol. 80. - P. 693 - 696.

Donaldas R.A. // J. klinika. Endokrinolis. Metab. - 1971. - Vol. 32. - P. 225 - 231.

Falorni A., Nikoshkov A., Laureti S. ir kt. // J. klinika. Endokrinolis. Metab. - 1995. - Vol. 80, N. 9. - P. 2752 - 2755.

Grinspoon S. K., Biller B.M.K. // J. klinika. Endokrinolis. Metab. - 1994. - Vol. 79, N. 4. - 923 - 931 psl.

Hagg E., Asplud K., Lithner F. // Clin. Endokrinolis (Oxf.). - 1987. - T. 26. - P. 221 - 226.

Hartzband P., VanHerle J., Sorger L., Cope D. // J. Endocrinol. Investuokite. - 1988. - T. 11. - P.769 - 776.

Hjortrup A., Kehlet H., Lindholm J., Stentoft P. // J. Clin. Endokrinolis. Metab. - 1983. - T. 57. - P. 668 - 670.

Husebye E. S., Rorsman F., Batterle C. ir kt. // Proc. 10-ajame tarptautiniame endokrinologijos kongrese. - 1996. - [Abst. P3 - 1031].

Jasani M. K., Freeman P. A., Boyle J. A. ir kt. // QJM - 1968. - Vol. 147. - P. 407 - 421.

Jenkins D., Forsham P. H., Laidlaw J. C. ir kt. // Esu. J. Med. - 1955. - Vol. 18 - P. 3 - 14.

Jurney T. H., Cockrell J. L., Lindberg J. S. ir kt. // Krūtinė. - 1987. - T. 92. - P. 292 - 295.

Kehlet H., Binder C. // BMJ. - 1973. - Vol. 2. - P. 147 - 149.

Landonas J., Greenwood F. C., antspaudas T. C. B., Wynn V. // J. klinika. Investuokite. - 1966. - Vol. 45. - P. 437 - 449.

Leisti S., Perheentupa J. // Pediatr. Res. - 1978. - Vol. 12. - P. 272 ​​- 278.

Liddle G.W., Estep H.L., Kendall J.W., et al. // J. klinika. Endokrinolis. Metab. - 1959. - Vol. 19. - P. 875 - 894.

Lindholm J., Kehlet H. // Klinika. Endokrinolis. (Oxf.). - 1987. - T. 26. - P. 53 - 59.

Gegužė M. E., Carey R. M. // Esu. J. Med. - 1985. - T. 79. - P. 679 - 684.

Meikle A.W., Jubiz W., Matsukura S. ir kt. // J. klinika. Endokrinolis. Metab. - tomas 29. - P. 1553 - 1558.

MeKee J.I., Finlay W.E. // Lancetas. - 1983. - T. 1. - 484 psl.

Nelsonas J. C., „Tindall D.J. // Esu. J. Med. Mokslas. - 1978. - Vol. 275. - P. 165 - 172.

Nerup J. // Acta endokrinolis. - 1974. - 76 tomas. - P.127 - 141.

Oelkers W., Diderich S., Bahr V. // J. Clin. Endokrinolis. Metab. - 1992. - Vol. 75. - P. 259 - 264.

Ortas D.N. // Endokr. Red. - 1992. - Vol. 13. - P. 164 - 191.

Reis A. F., Ferreira j.g., Shiota., Et al. // Proc. 10-ajame tarptautiniame endokrinologijos kongrese. - 1996. - [Abst. P3 - 634].

Rose L. I., Williams G. H., Jagger P. I. ir kt. // Ann. Užeiga. Med. - 1970. - Vol. 73. - P. 49 - 59.

Schlageke R., Kornely E., Sauten R. T., Ridderskamp P. // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326.. - P. 226 - 230.

Schulte H. M., Chrousus G. H., Avgerinos P. ir kt. // J. klinika. Endokrinolis. Metab. - 1984. - Vol. 58. - P. 1064 - 1067.

Scott R. S., Donald R. A., Espiner E. A. // Klinika. Endokrinolis (Oxf.). - 1978. - Vol. 9. - 571 - 576 psl.

Snow K., Jiang N.S., Kao P.S., Scheithauer B.W. // Mayo klinika. Proc. - 1992. - Vol. 63. P. 1055-1065.

Speckart P. F., Nicoloff J. T., Bethune J.E. // Arka. Intern. Med. - 1971. - Vol. 128. - P. 761 - 763.

Spiger M., Jubiz W., Meikle W. ir kt. // Arka. Intern. Med. - 1975 m. - tomas 135. - P. 698 - 700.