Antinksčių nepakankamumas

Antinksčių nepakankamumas yra gana reta, pamažu besivystanti liga. Tai sukelia arba antinksčių dalies, vadinamos antinksčių žieve, audinių sunaikinimas, kuris išskiria kortikosteroidų hormoną (Adisono liga), arba antinksčių žievės atrofijos atveju, kai jos stimuliacija nutraukiama hipofizės būdu (antrinis antinksčių nepakankamumas). Pasireiškia didėjančiu silpnumu, patologine odos ir gleivinių pigmentacija, hipotenzija, hipoglikemija. Ligos pasireiškimas priklauso nuo hormonų trūkumo antinksčių žievėje - tiek gliukokortikoidų, tiek mineralokortikoidų. Liga dažnai vystosi dėl antinksčių žievės atrofijos, o klinikinių apraiškų išsivystymas dažnai būna prieš traumą, psichinį stresą. Taip pat galimas antinksčių pažeidimas dėl tuberkuliozės, naviko, apyloidozės. Adisono liga simptomai atsiranda po to, kai sunaikinama apie 90 procentų antinksčių žievės. Kortikosteroidų trūkumas gali sukelti sveikatos problemų, tokių kaip nesugebėjimas pasveikti net po lengvos infekcinės ligos. Gali atsirasti tokių komplikacijų, kaip užsitęsęs silpnumas ir šokas, ir mirtis. Antinksčių nepakankamumas abiejų lyčių žmonėms atsiranda bet kuriame amžiuje. Ši liga anksčiau negalėjo būti išgydyta, tačiau šeštajame dešimtmetyje išradus pakaitinę terapiją kortikosteroidais, liga tapo išgydoma. Tačiau būtina imtis priemonių, kad būtų išvengta ligos paūmėjimo - staigus steroidų trūkumas, kuris paprastai atsiranda po infekcinės ligos, sužalojimo ar streso, kelia grėsmę gyvybei ir reikalauja skubiai gydyti.

Priežastys

Simptomai

Pacientai pažymi laipsniškai didėjantį silpnumą, nuovargį. Daugelyje jų yra virškinimo trakto pažeidimų: apetito praradimas, pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, svorio kritimas. Būdinga dėl raumenų jėgos sumažėjimo, apatijos, kartais psichozės. Kartu su dehidracija pastebima hipotenzija ir tachikardija. Kraujyje - hipoglikemija, hiperkalemija, šiek tiek padidėjęs azoto toksinų kiekis. Esminis, bet pasirenkamas Addisono ligos simptomas yra odos ir gleivinių hiperpigmentacija, susijusi su melanino nusėdimu, primenančiu tamsų įdegį. Ši pigmentacija ryškiausiai pasireiškia odos raukšlėse, vietose, kur yra trintis ir slėgis. Ligos apraiškos sustiprėja traumos, infekcijos metu, kai gali atsirasti vadinamosios antinksčių krizės. Tokiu atveju galimi aštrūs pilvo skausmai, adinamija, žlugimas.

Diagnostika

Antinksčių nepakankamumas laboratoriškai diagnozuotas. Reikia įvesti AKTH, po to šlapime nustatyti įvairius steroidinius junginius, kurių skaičius pacientams, sergantiems addisono liga, mažai skiriasi, palyginti su pradiniu laikotarpiu..

• ligos istorija ar apžiūra. • Kraujo ir šlapimo tyrimai hormonų kiekiui matuoti.

Antikūnai prieš antinksčius kraujo serume

Antinksčiai AT nukreipti prieš antinksčių žievės ląstelių mikrosomines struktūras. Jie priklauso IgG, turi specifinį organą ir dažniau atsiranda moterims. Antikūnų nustatymas kraujo serume naudojamas nustatant pirminės antinksčių atrofijos patogenezinius mechanizmus. AT nustatomi 38–60% pacientų, sergančių Addisono idiopatine liga. Laikui bėgant Addisono ligos metu antikūnų koncentracija gali pasikeisti ir jie gali išnykti. Antinksčių antigenų AT galima aptikti 7-18% pacientų, sergančių tuberkuliozine Adisono ligos etiologija, ir 1% vyresnio amžiaus pacientų..

Gydymas

Prevencija

Įgimta antinksčių žievės disfunkcija

ADRENOGENITALINIS SINDROMAS susijęs su pernelyg dideliu vyriškų lytinių hormonų išsiskyrimu iš antinksčių žievės. Tai gali būti dėl antinksčių žievės naviko, o kai kuriais atvejais - dėl padidėjusio hipofizės hormonų, stimuliuojančių antinksčių funkciją, sekrecijos. Tuo pačiu metu moterims pasireiškia menstruacijų pažeidimai, atsiranda vyriško tipo plaukų augimo požymiai (auga barzda, ūsai, kūno plaukai auga), pieno liaukos atrofuojasi. Tiriant tokius pacientus, nustatomas padidėjęs 17-ketosteroidų išsiskyrimas su šlapimu. Jei tokiems pacientams nustatomas navikas, būtinas chirurginis gydymas.

Įgimta antinksčių žievės disfunkcija yra antinksčių žievės hormonų, būtent kortikosteroidų, sintezės sutrikimų grupė, perduodama autosominiu recesyviniu paveldėjimo tipu. Kartais terminas „adrenogenitalinis sindromas“ vartojamas kaip įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos sinonimas. Šis teiginys nėra visiškai teisingas, nes adrenogenitalinis sindromas rodo patologinius išorinių lytinių organų pokyčius dėl antinksčių hormonų gamybos pažeidimo, kuris gali atsirasti ir kitomis sąlygomis, pavyzdžiui, su kai kuriais navikais.

Sąvokos „disfunkcija“ esmė antinksčių žievės atžvilgiu yra tik kortikosteroidų gamybos slopinimas, tuo pačiu didinant kitų šio organo hormonų gamybą. Atsižvelgiant į tam tikro fermento, dalyvaujančio antinksčių hormonų formavime (steroidogenezę), trūkumą, šiuo metu aprašomi 5 pagrindiniai įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos tipai. Be to, padidėjus vyriškų lytinių hormonų (antinksčių androgenų) gamybai, įgimta antinksčių disfunkcija yra padalinta į: įgimta disfunkcija padidėjus androgenų susidarymui ir įgimta antinksčių disfunkcija nedidinant androgenų (vyriškų lytinių hormonų) susidarymo..

Dėl antinksčių perteklinio androgenų poveikio, kuris prasideda jau ankstyvose vaisiaus vystymosi stadijose, naujagimės mergaitės turi interseksualinę išorinių lytinių organų struktūrą. Ši būklė vadinama moters pseudohermafroditizmu. Pokyčių sunkumas skiriasi nuo paprastos klitorio hipertrofijos iki visiško lytinių organų maskulinizacijos, t.y., jų pokyčių vyriško tipo. Tokiu atveju klitoris tampa panašus į varpą, o šlaplės anga pereina į galvą. Moterų genotipo vaisiaus vidinių lytinių organų struktūra visada yra normali, kai yra įgimta antinksčių žievės disfunkcija. Genotipiniai berniukai, turintys virilo ir druską formuojančių steroidogenezės trūkumų, rodo varpos dydžio padidėjimą ir kapšelio patamsėjimą dėl didelio pigmento nusėdimo.

Negydant gydymo po vaiko gimimo, vyriškų bruožų atsiranda vyriškų hormonų įtakoje. Kaulų augimo zonos greitai uždaromos, todėl paprastai pastebimas suaugusiųjų svaiginimas.

Šie pokyčiai vadinami pagreitėjusiu pseudo brendimu. Mergaitėms negydoma nustatoma pirminė amenorėja (menstruacijų nebuvimas), kuri taip pat paaiškinama per dideliu vyriškų hormonų (androgenų) kiekiu..

Skiriamos dvi dažniausios įgimtos antinksčių žievės hiperplazijos formos. Jie skiriasi tarpusavyje pagal fermento, dalyvaujančio formuojant hormonus, antinksčių tipą. Pirmasis yra fermento trūkumas, vadinamas 21-hidroksilaze, antrasis - 11-hidroksilazės trūkumas.

Autoimuninė antinksčių liga

Idiopatinės Addisono ligos formos atveju labai svarbu nustatyti antinksčių autoantikūnus. Autoantikūnų nustatymas net esant normaliai kortizolio, aldosterono koncentracijai ir padidėjusiai AKTH koncentracijai kraujyje rodo latentinį antinksčių nepakankamumą. Laiku aptinkamas antinksčių autoantikūnas skatina ankstyvą antinksčių žievės disfunkcijos diagnozę. Autoimuninės kilmės Adisono liga dažnai derinama su kitų autoimuninių ligų, tokių kaip autoimuninis hipotireozė, hipoparatiroidizmas, cukrinis diabetas, kiaušidžių hipofunkcija, virškinimo trakto ligos, simptomais. Yra antinksčių nepakankamumo atvejų, kai yra antikūnų prieš AKTH receptorius.

Antinksčių nepakankamumas

* Poveikio faktorius 2018 metams pagal RSCI

Žurnalas yra įtrauktas į Aukštesniųjų atestacijos komisijos recenzuojamų mokslo leidinių sąrašą.

Skaitykite naujame numeryje

MMA pavadinta I.M. Sechenova

MMA pavadinta I.M. Sechenova


N antinksčių nepakankamumas (antinksčių žievės nepakankamumas, hipokortikizmas, NN) - klinikinis sindromas, kurį sukelia nepakankamas antinksčių žievės hormonų išsiskyrimas dėl sutrikusios vienos ar kelių pagumburio, hipofizės ir antinksčių sistemos (GGNS) funkcijų..

Pagal pradinę patologinio proceso lokalizaciją, NN skirstomas į pirminę (pačios antinksčių žievės pažeidimas, 1-NN) ir centrines: antrines, atsirandančias dėl sutrikusio adrenokortikotropinio hormono (AKTH) ir tretinio, kuris išsivysto su kortikotropiną atpalaiduojančio hormono (KRG) trūkumu. Antrinis ir tretinis NN yra sujungiami į centrines formas dėl jų diferencinės diagnozės sudėtingumo klinikinėje praktikoje. Jie dažnai vadinami „antrine LV“ (2-LV).

1-LV priežastys gali būti:

1. Autoimuninis antinksčių žievės sunaikinimas (80–85% visų 1-NN atvejų):

  • izoliuota 1-HN autoimuninė genezė;
  • 1-NN autoimuninių polialandinių sindromų rėmuose.

2. Antinksčių tuberkuliozė (5–10%).

3. Adrenoleukodistrofija (apie 6% visų 1-NN atvejų).

4. Metastazavęs antinksčių žievės pažeidimas.

5. Antinksčių pažeidimas sergant grybelinėmis infekcijomis.

6. Su ŽIV susijęs kompleksas.

7. Jatrogeninis 1-NN (dvišalė adrenalektomija dėl Itsenko-Kušingo ligos, dvišalis antinksčių hemoragija naudojant antikoaguliantus)..

Centrinės antinksčių nepakankamumo formos: pagumburio-hipofizės ligos (panhypituituitarism, hipofizės navikai, chirurginės intervencijos į hipofizę ir kt.).

1-NN yra palyginti reta liga - nuo 40–60 iki 100–110 naujų atvejų 1 milijonui suaugusiųjų per metus. Tikrasis centrinių HH formų dažnis nežinomas, tačiau dažniausiai jos priežastis yra HHF slopinimas lėtinio gliukokortikoidų terapijos metu. Atsižvelgiant į tai, kad klinikinėje praktikoje dažniausiai pasitaiko 1 - NN (daugiau nei 95%), šiame straipsnyje pagrindinę vietą užima įvairūs šio tipo hipokortikizmo aspektai..

Klinikinis ligos, susijusios su antinksčių sunaikinimu patologinio proceso metu, vaizdas pirmą kartą buvo išsamiai aprašytas 1855 m. Anglų gydytojo Thomaso Adisono (1793–1860). Nuo to laiko 1-NN tuberkuliozė ir autoimuninė etiologija vadinama Adisono liga..

Pirminio hipokortikizmo etiologija

Autoimuninis antinksčių žievės pažeidimas

Autoimuninis antinksčių žievės sunaikinimas (autoimuninis adrenalitas) šiuo metu yra pagrindinė 1-HH priežastis. Išsivysčiusiose šalyse tai sudaro iki 90% ar daugiau 1-NN atvejų. Reikėtų pažymėti, kad nors XIX amžiaus antroje pusėje ir XX amžiaus pradžioje autoimuninis sunaikinimas sudarė ne daugiau kaip 15–20% visų Adisono ligos atvejų, per XX amžių pirminio hipokortikizmo etiologinių veiksnių santykis pamažu keitėsi autoimuninio sunaikinimo paplitimo, palyginti su tuberkulioze, atžvilgiu. Taigi 40-50 metų antinksčių tuberkuliozė sudarė 48% 1-NN atvejų, o 80-90-aisiais šis rodiklis sumažėjo iki 15% (1 pav.). Artimiausiu metu dėl ženkliai padidėjusio tuberkuliozės dažnio gali tikėtis nežymus 1-NN tuberkuliozės etiologijos dažnio padidėjimas..

Fig. 1. Pirminės hipokortikizmo etiologinės struktūros dinamika (% visų tirtų skaičių)

Dešimtojo dešimtmečio pradžios tyrimai parodė, kad antinksčių žievės autoimuninio sunaikinimo specifiniai imunologiniai žymenys yra antikūnai prieš antinksčių steroidogenezės fermentus 21-hidroksilazę (P450c21), 17a-hidroksilazę (P450c17) ir šoninių grandinių skilimo fermentą (P450scc). Su išskirtu 1-HH didžiausią reikšmę turi antikūnai prieš 21-hidroksilazę. Jei šių antikūnų, kaip serologinio 1-HH autoimuninės genezės žymeklio, reikšmė nekelia abejonių, tada jų patogenezinis vaidmuo sunaikinant antinksčių žievę yra visiškai nežinomas.

Autoimuniniai polialandriniai sindromai

Pagrindinis aspektas aptariant 1-HH etiologiją yra autoimuniniai poliglanduliniai sindromai (APS). APS yra pirminis dviejų ar daugiau periferinių endokrininių liaukų autoimuninis pažeidimas, dėl kurio paprastai atsiranda jų nepakankamumas, dažnai derinamas su įvairiomis organams būdingomis ne endokrininėmis autoimuninėmis ligomis. Šiuo metu remiantis klinikinėmis ir imunogenetinėmis savybėmis, I ir II tipų (APS-1 ir APS-2) APS yra izoliuoti (1 ir 2 lentelės)..

APS-2 yra labiausiai paplitęs, tačiau mažiau ištirtas APS variantas. Savo ruožtu, labiausiai paplitęs APS-2 variantas yra Schmidto sindromas, kuris yra 1-HH ir autoimuninės skydliaukėspatijos (autoimuninio tiroidito ar difuzinio toksinio goiterio) derinys. Mažiau paplitęs yra 1-HH derinys su I tipo cukriniu diabetu (Carpenterio sindromu)..

Daugelis ligų, susijusių su APS-2, yra susijusios su histokompatibilumo antigenais - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Nepaisant to, šiuo metu reikšmingų imunogenetinių skirtumų tarp izoliuotų autoimuninių endokrinopatijų ir APS-2 sergančių pacientų nenustatyta. Daugeliu atvejų APS-2 atsiranda sporadiškai, tačiau aprašyta daugybė šeimos formų atvejų, kai liga buvo stebima skirtingiems šeimos nariams kelioms kartoms. APS-2 yra maždaug 8 kartus dažnesnis moterims, pasireiškia vidutinio amžiaus (nuo 20 iki 50 metų), tuo tarpu intervalas tarp klinikinių jo debiutų atskirų komponentų gali būti daugiau nei 20 metų. 40-50% pacientų, iš pradžių išskiriančių lėtinį HH (1-HNN), anksčiau ar vėliau išsivysto kita autoimuninė endokrinopatija..

APS-1 (APECED - autoimuninė poliendokrinopatija-kandidozė-ektoderminė-distrofija, MEDAC - daugybinis endokrininės sistemos nepakankamumas Autoimuninė kandidozė, kandidozės-polendokrininis sindromas) yra reta liga, kuriai būdingas autosominis recesyvinis paveldėjimas, arba retesnė sporadinė liga, : gleivinės kandidozė, hipoparatiroidizmas, 1-CNN. Paprastai APS-1 debiutuoja vaikystėje. Daugeliu atvejų pirmasis pasireiškimas yra gleivinės kandidozė, kuri išsivysto per pirmuosius 10 gyvenimo metų, dažniausiai maždaug po 2 metų, tuo tarpu yra burnos ertmės, lytinių organų, taip pat odos, nagų griovelių, nagų pažeidimas, rečiau pažeidimas yra skrandžio. žarnyno traktas (GIT), kvėpavimo takai. Gleivinės kandidozės fone 84% pacientų yra hipoparatiroidizmas, kuris 88% pacientų išsivysto per pirmuosius 10 metų. Reikšmingiausias pastarųjų metų atradimas APS tyrimų srityje yra geno, kurio mutacijos lemia APS-1 vystymąsi, atradimas. Šis genas yra 21q22.3 chromosomoje ir yra vadinamas AIRE-1 (iš autoimuninio reguliatoriaus). AIRE-1 geno atradimas turi svarbią bendrą medicininę reikšmę. Manoma, kad genetinis komponentas yra vienas iš pagrindinių daugelio autoimuninių ligų vystymosi veiksnių. Tačiau genetiniu požiūriu autoimuninės ligos yra poligeniškos arba ligos, turinčios paveldimą polinkį.

Kalbant apie APS-1, mes susiduriame su vienintele žmogaus patologijoje žinoma autoimunine liga (!) Su monogenine, t. Mendelianas - paveldėjimo pobūdis, kai autoimuninį procesą daugumoje endokrininių liaukų ir daugelio kitų organų sukelia vieno geno mutacija.

Mūsų tyrime, dinamiškai vertinant izoliuotų 1-LV ir 1-LV dažnio santykį pagal APS, buvo nustatyta, kad jei XX amžiaus 30–50 dešimtmečiuose 1-lėtinis širdies nepakankamumas pagal APS pasireiškė 13% atvejų, tada iki Dešimtajame dešimtmetyje šis rodiklis pakilo iki 34%, todėl galime daryti išvadą apie kitą Addisono ligos patomorfizmo etapą, kurį sudaro laipsniškas šios patologijos perėjimas į APS, pirmiausia APS-2, kategoriją..

Kaip jau minėta, antinksčių žievės sunaikinimas tuberkuliozės proceso metu užima antrąją vietą tarp 1-NN etiologinių veiksnių. Antinksčių tuberkuliozė išsivysto dėl hematogeninio mikobakterijų išplitimo. Paprastai procese dalyvauja ir žievės, ir smegenų dalys (paskutinio klinikinės reikšmės reiškinio, matyt, praktiškai nėra). Kaip ir autoimuninio pažeidimo atveju, tuberkulioziniame procese HH pasireiškia tik tada, kai sunaikinama 90% abiejų antinksčių žievės medžiagos. Sergant antinksčių tuberkulioze, daugeliu atvejų pacientai turi anksčiau perduotos tuberkuliozės ar aktyvaus proceso pėdsakų.

Adrenoleukodistrofija (ALD, Semerling - Creutzfeldt liga, melasma leukodistrofija) yra dažniausia paveldima peroksizominė liga, turinti X susietą recesyvinį paveldėjimą, pasireiškianti per dideliu ekstremalių ilgosios grandinės riebalų rūgščių (DFA) kaupimu, kuris dažniausiai pasireiškia CNS medžiagos, antinksčių žievė ir sėklidės. Ligą sukelia ALD geno ištrynimas iš ilgos X chromosomos rankos (Xq28), kuri pasireiškia kaip lignoceroyl CoA sintetazės trūkumas. Tai, savo ruožtu, lemia sočiųjų riebalų rūgščių (turinčių 24–32 anglies atomų) b-oksidaciją peroksisomose ir vėlesnį jų kaupimąsi kartu su cholesterolio esteriais nervų sistemos ir antinksčių žievės ląstelėse. Apskaičiuotas ligos paplitimas yra 1 iš 100–150 tūkst. Vyrų.

Išskiriami mažiausiai 6 klinikiniai ALD fenotipai, kurie skiriasi savo forma: nuo sunkios kūdikio smegenų formos iki besimptomio eigos. Toje pačioje šeimoje, kaip taisyklė, randami įvairūs ALD fenotipai. Kūdikinė smegenų forma fenotipiškai yra sunkiausias ALD eigos variantas. Ligoniai yra praktiškai sveiki iki 2–10 metų, kai pasireiškia antinksčių nepakankamumas ir sunki progresuojanti neurologinė disfunkcija. Po pasireiškimo simptomatika greitai progresuoja ir mirtis įvyksta po 2–4 metų. Panašiai, bet vėlesniame amžiuje atsiranda paauglių smegenų ir suaugusiųjų smegenų formos. Labiausiai mus domina šios 2 formos. Esant adrenomieloneuropatijai (35% ALD atvejų), kuri, kaip taisyklė, pasireiškia 3–4 gyvenimo dešimtmečiais, atsižvelgiant į progresuojančius neurologinius simptomus (kojų spazminė paraparezė, susilpnėjęs vibracijos jautrumas, susilpnėjęs sfinkterio aktyvumas), 2/3 pacientų išsivysto 1. -HH. Galiausiai 10–20% ALD atvejų vienintelis ligos pasireiškimas yra NN be jokių neurologinių disfunkcijų požymių. Daugiau nei pusei moterų, sergančių ALD, būdingi tam tikri neurologiniai ligos pasireiškimai ir įvairaus sunkumo hipokortikizmas, susijęs su netolygiu ir vyraujančiu X chromosomos, neturinčios mutanto geno, inaktyvavimu..

Antinksčių metastazinis pažeidimas

Savaime antinksčių navikų metastazės yra gana dažnos. Taigi pastebėta, kad krūties vėžio metastazės paveikia antinksčius 58% atvejų, bronchogeninį plaučių vėžį - 36–40%, o melanomą - 33% atvejų. Tuo pačiu metu 1-NN šiuo atveju vystosi labai retai, nes, kaip nurodyta, reikia sunaikinti 90% abiejų antinksčių žievės. Dažniausias navikas, kurio metastazės sukelia hipokortikizmo klinikinį vaizdą, yra ne Hodžkino didžiųjų ląstelių limfoma, o bronchų plaučių vėžio metastazės - šiek tiek rečiau..

Antinksčių pažeidimas sergant ŽIV

Subklinikinis 1-HH nustatomas 8–12% ŽIV infekuotų pacientų. Dažniausiai jis išsivysto dėl antinksčių audinio pažeidimo dėl infiltracinio proceso, po kurio jis sunaikinamas (citomegalovirusinė infekcija, grybelinės infekcijos, Kapoši sarkoma, limfoma ir kt.). Įvairių vaistų, turinčių įtakos steroidogenezei (ketokonazolo, rifampicino, fenitoino) vartojimas taip pat gali sukelti 1-NN.

Antinksčių nepakankamumo patogenezė ir klinikinės apraiškos

Pirminis antinksčių nepakankamumas

1-NN pagrindas yra absoliutus kortikosteroidų deficitas. Aldosterono trūkumas lemia natrio ir vandens praradimą per inkstus ir virškinimo traktą kartu su dehidratacija, hipovolemija, hipotenzija, taip pat progresuojančia hiperkalemija. Kortizolio, pagrindinio adaptageninio žmogaus organizmo hormono, trūkumas lemia sumažėjusį atsparumą įvairiems endo- ir egzogeniniams stresoriams, nuo kurių (dažniausiai infekcijų fone) vyksta NN dekompensacija. Esminės reikšmės turi tokios kortizolio funkcijos kaip gliukoneogenezės ir glikogenolizės stimuliavimas kepenyse praradimas, taip pat leistinas kortizolio poveikis skydliaukės hormonų ir katecholaminų atžvilgiu.

Klinikinį 1-HH pristatymą tinkamai aprašė pats Tomas Adisonas. Šiuo atžvilgiu per pastaruosius 150 metų šis aprašymas buvo papildytas tik nedideliais papildymais..

1-NN pasireiškia vidutiniame amžiuje (nuo 20 iki 50 metų). Šiuo metu liga yra žymiai labiau tikėtina moterims, kuri yra susijusi su 1-HH autoimuninės kilmės vyravimu. Dėl tuberkuliozinės Addisono ligos vyrai ir moterys suserga vienodai dažnai.

Odos ir gleivinių hiperpigmentacija yra garsiausias ir tipiškiausias 1-HH simptomas, kuris patogenetiškai susijęs su tuo, kad su 1-HH yra ne tik AKTH, bet ir jo pirmtako propiomelanokortino hipersekrecija, iš kurios, be AKTH, susidaro melanocitus stimuliuojantis hormonas. Hiperpigmentacija labiausiai pastebima ant atvirų kūno dalių (veido, rankų, kaklo), trinties vietose (odos raukšlės, trinties vietos su drabužiais), natūralaus melanino kaupimosi vietose. Esminė reikšmė yra hiperpigmentacija gleivinėse (burnos ertmėje, dantenose, skruostų gleivinėje dantų lygyje, protezų trinties vietose).

Svorio metimas yra tipiškas NN simptomas; laipsniškas paciento svorio padidėjimas praktiškai pašalina diagnozę. Masinis praradimas, paprastai didelis, siekia 5–20 kg.

Bendras ir raumenų silpnumas - ligos pradžioje jis gali būti išreikštas saikingai (sumažėjęs darbingumas) ir pasiekia reikšmingą laipsnį ligos dekompensacija (iki adinamijos). Būdingas 1-HH simptomas yra psichinė depresija.

Kardinalus 1-HH simptomas yra arterinė hipotenzija. Sunki sistolinė ir diastolinė hipertenzija daugeliu atvejų pašalina diagnozę.

Beveik visada būna vienokių ar kitokių dispepsinių sutrikimų. Dažniau tai yra prastas apetitas ir pykinimas, periodiškai pasireiškiantys difuziniai pilvo skausmai, rečiau - vėmimas, sutrikusi išmatos. Būdingas 1-HH simptomas, patogenetiškai susijęs su dideliu natrio praradimu, yra priklausomybė nuo sūraus maisto. Daugeliu atvejų stebėjome, kaip pacientai vartoja gryną druską, tačiau daugelis pacientų šio skundo išvis nepateikė. Hipoglikeminiai priepuoliai yra retas 1-HH simptomas, dažniau jie pasireiškia esant 2-HH dėl nedidelio kitų simptomų sunkumo. Iš esmės galima pastebėti, kad nė vienas atskirai išvardytas 1-HH simptomas nėra būdingas šiai ligai. Svarbus tik šių simptomų derinys..

Klinikiniame paveiksle pacientams, sergantiems APS-2, vyrauja 1-NN pasireiškimai. Tokiu atveju hiperpigmentacija gali būti silpnai išreikšta, ypač derinant 1-HH ir hipotireozę. Tipiška klaida yra vidutinio skydliaukę stimuliuojančio hormono (TSH) lygio padidėjimo 1-NN dekompensacijos fazėje aiškinimas kaip pirminė hipotirozė. Toks TSH lygio padidėjimas yra susijęs su adenohipofizine disfunkcija hipokortikizmo fone. Tyrimas turi būti pakartotas pasiekus klinikinę ir laboratorinę 1-NN kompensaciją, papildant jį antitiroidinių antikūnų lygio tyrimu ir skydliaukės ultragarsu. Tipiški 1-NN vystymosi požymiai, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, yra pacientui reikalingos insulino dozės sumažėjimas ir polinkis į hipoglikemiją, kartu, nepaisant tariamai švelnesnės diabeto eigos, svorio kritimo, dispepsinių sutrikimų, hipotenzijos..

Svarbiausias patogenezinis skirtumas tarp 2-HH yra aldosterono trūkumo nebuvimas. AKTH trūkumas šiuo atveju lemia kortizolio ir androgenų nepakankamumą, tačiau neturi įtakos aldosterono gamybai, kuris beveik nepriklauso nuo adenohipofizinių poveikių, kurių sekreciją reguliuoja reninas - angiotenzinas - natrio - kalio sistema. Šiuo atžvilgiu 2-NN simptomai bus gana prasti. Tokie simptomai kaip arterinė hipotenzija, dispepsiniai sutrikimai, priklausomybė nuo sūraus maisto nebus išreikšti. Pagrindinis klinikinis skirtumas tarp 2-HH yra odos ir gleivinių hiperpigmentacijos nebuvimas. Bendras silpnumas, svorio kritimas ir retai pasireiškiantys hipoglikemijos epizodai tampa svarbesni klinikiniame paveiksle. Diagnostiką palengvina tai, kad nėra anamnezinių ar klinikinių duomenų apie hipofizės patologiją, hipofizės operacijas, ilgalaikį kortikosteroidų vartojimą..

Dažniausia ūminio hipokortikizmo priežastis yra HH lėtinių formų dekompensacija arba ūmus pasireiškimas, kurių etiologija buvo analizuota anksčiau. Taigi beveik visada bus nustatyta išreikšta lėtinio NN simptomatika. Rečiau tai yra antinksčių hemoraginis infarktas, kurio patogenezė yra DIC septinėmis sąlygomis (Waterhouse - Friderickseno sindromas) ir įvairiomis koagulopatijomis. Ūminio hipokortikizmo patogenezėje labai svarbi kraujotakos nepakankamumas ir dehidracija. Skiriamos trys pagrindinės ūminio LV formos..

1. Širdies ir kraujagyslių sistemos. Dominuoja žlugimo ir ūmaus širdies ir kraujagyslių nepakankamumo padariniai.

2. Virškinimo traktas. Vyrauja dispepsiniai simptomai: stiprus vėmimas, viduriavimas. Ši forma turi būti atskirta nuo toksikoinfekcijų, kurias sukelia maistas..

3. Smegenų forma (meningoencefalitinė). Prostituoti pacientai, kuriems dažnai būna sunki būsena, išreiškė neurologinius simptomus.

Paprastai yra visų trijų grupių simptomai, susiję su vienu ar kitu sunkumu.

Ūminio NN diagnozė paprastai grindžiama tik klinikinėmis išvadomis; tam tikra reikšmė suteikiama būdingiems elektrolitų anomalijoms identifikuoti ekspreso metodais.

Nespecifinės laboratorinės pamainos

Lėtiniam 1-HH yra būdinga hiperkalemija ir rečiau hiponatremija. Be to, kraujyje dažnai pastebima normochrominė arba hipochrominė anemija, vidutinio sunkumo leukopenija, santykinė limfocitozė ir eozinofilija. Šie duomenys klinikinėje praktikoje yra riboti..

Hormonų tyrimai

Pirmojo lygio tyrimas diagnozuojant HH yra kasdienio laisvojo kortizolio išsiskyrimo su šlapimu nustatymas. Tokie tyrimai, kaip 17-hidroksikortikosteroidų (17-ACS), 11-hidroksikortikosteroidų (11-ACS) ir 17-ketosteroidų (17-AC) išsiskyrimo nustatymas, yra neinformatyvūs ir neturėtų būti naudojami nei diagnozuojant NN, nei apskritai klinikinėje medicinoje.. (Tipiška diagnostinė klaida yra 17-KS išsiskyrimo lygio tyrimas hiperandrogenemijai diagnozuoti ginekologinėje praktikoje.)

Kortizolio lygio kraujyje nustatymas turi ribotą diagnostinę reikšmę, nes daugeliui pacientų, sergančių HH, jis dažnai pasireiškia ties apatine normos riba. Nepaisant to, ryškus šio rodiklio sumažėjimas gali turėti reikšmės - mažesnis nei 3 μg / dl (83 nmol / l) kortizolio lygis yra absoliučiai diagnostinis NN atžvilgiu.

Turint išsivysčiusį pirminio hipokortikizmo klinikinį vaizdą, pastebimas kasdienio laisvojo kortizolio su šlapimu išsiskyrimo sumažėjimas leidžia mums nustatyti diagnozę ir tęsti gydymą (2 pav.).

Fig. 2. Pirminės hipokortikizmo laboratorinės diagnozės schema su išplėstiniu klinikiniu paveikslu

Turint ištrintą klinikinį 1-HH vaizdą, taip pat turint ribinius ar abejotinus kortizolio išskyrimo rezultatus, pacientams atliekamas 1-24 AKTH tyrimas (pirmosios 39 aminorūgšties molekulės ACTH pirmosios 24 aminorūgštys) (3 pav.). Pirminės hipokortikizmo diagnozės nustatymo klasikinis tyrimas yra stimuliavimo testas, kurio metu nustatomas kortizolio lygio kraujo plazmoje tyrimas praėjus 30 ir 60 minučių po to, kai į veną suleidžiama 250 mg (25 PIECES) 1–24 AKTH 5 ml fiziologinio tirpalo. Kortizolio lygio padidėjimas daugiau kaip 20 μg / dL (550 nmol / L) patikimai pašalina LV. Pavyzdžiui, sveikam žmogui maksimalią antinksčių žievės stimuliaciją sukelia tik 1 μg 1-24 AKTH įvedimas..

Fig. 3. Laboratorinė antinksčių nepakankamumo diagnozė ištrintame klinikiniame paveiksle

Klinikinėje praktikoje labai retai reikia atskirti laboratorinius metodus 1-HH ir 2-HH. Tam gali būti naudojamas AKTH lygio nustatymas, kuris padidinamas esant 1-NN (daugiau kaip 100 pg / ml) ir sumažinamas esant 2-NN. Reikėtų pažymėti, kad AKTH lygio nustatymas diagnozuojant KS neturi savarankiškos reikšmės. Be to, 1-HH bus būdingas padidėjęs renino aktyvumas kraujo plazmoje (arba padidėjęs renino lygis), kuris yra susijęs su aldosterono trūkumo atsiradimu kartu su 1-HH, kurio nepastebėta vartojant 2-HH.

Antrinės hipokortikos laboratorinės diagnostikos metodai yra šiek tiek skirtingi (4 pav.). Pavyzdžiui, neseniai sukūrus 2-NN, iškart po hipofizės operacijos, suleidus 1–24 ACTH, bus tinkamai išskiriamas kortizolis, nes antinksčių žievė dar neturi laiko atrofijai. Tas pats pasakytina apie subklinikines 2-HH, pavyzdžiui, esant didelėms hipofizės adenomoms. Esant tokiai situacijai, suleidus tokią didelę AKTH dozę kaip 250 mcg, gali atsirasti tinkamas vidutiniškai hipotrofinės antinksčių žievės atsakas. Taigi testas su 1-24 AKTH turės diagnostinę vertę tik esant ilgalaikiam ir ryškiui 2-NN. Apskritai, diagnozuojant 2-HH didžiausią reikšmę turi testai su insulino hipoglikemija ir metiraponu (metopironu)..

Fig. 4. Antrinės hipokortikizmo laboratorinė diagnozė

Atliekant testą su insulino hipoglikemija, į veną leidžiama trumpalaikio veikimo insulino, kurio dozė yra 0,1–0,15 V / kg. Testas turės diagnostinę vertę, jei paciento glikemijos lygis sumažės mažiau nei 2,2 mmol / l ir atsiranda hipoglikemijos simptomų. Jei, atsižvelgiant į tai, kortizolio kiekis kraujyje viršija 20 μg / dl (550 nmol / L), galime kalbėti apie normalų GGNS veikimą ir tai, kad nėra nei 2-NN, nei 1-NN. Testas draudžiamas pacientams, sergantiems sunkiomis širdies ir kitomis patologijomis, aritmijomis, epilepsija..

Metirapono (metopirirono) tyrimas tiria hipofizės AKTH funkcinių atsargų buvimą. Metiraponas blokuoja antinksčių fermentą 11b-hidroksilazę, kuris suteikia 11-deoksikortizolio virsmą kortizoliu. Paprastai, vartojant metiraponą, kortizolio gamybos blokada paskatins AKTH sekreciją, o tai savo ruožtu aktyvuoja steroidogenezę, artimą fermento blokui, ir kaupiasi 11-deoksikortizolio perteklius. 30 mg / kg dozę pacientas geria tuo pačiu metu naktį 24 val. Kitą rytą 8.00 val. Imamas kraujas kortizolio ir 11-deoksikortizolio kiekiui nustatyti. Normalią GGNS funkciją atspindi daugiau kaip 7 μg / dl (200 nmol / l) 11-deoksikortizolio lygis. HH diagnozuojamas, jei 11-deoksikortizolis nesiekia 7 μg / dl lygio ir nustatomas žemas kortizolio lygis (mažiau kaip 5 μg / dl (138 nmol / l)). Pastaroji rodo tinkamą 11 b-hidroksilazės blokadą. Kaip ir atliekant testą su insulino hipoglikemija, atliekant testą su metiraponu, AKTH lygio padidėjimas kraujo plazmoje yra didesnis nei 150 pg / ml.

Laboratoriškai patvirtinus NN buvimą paciente, kitas žingsnis yra išsiaiškinti jo priežastį. Klinikinėje praktikoje, nustačius 1-HH diagnozę, optimaliausia nedelsiant atmesti jo tuberkuliozinę etiologiją. Šiuo tikslu atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, apžiūrima TB gydytojo. Neturint duomenų apie tuberkuliozės procesą (ir tai dažniausiai pasitaikanti situacija), nustatoma neva idiopatinės (autoimuninės) Adisono ligos diagnozė. Svarbus argumentas, patvirtinantis šią diagnozę, bus tuo pačiu metu paciente vykstančios autoimuninės endokrinopatijos, t. iš tikrųjų APS. Reikėtų pažymėti, kad pacientui visiškai įmanoma derinti senus tuberkuliozinius pokyčius plaučiuose ir 1-NN autoimuninę genezę. Tokie atvejai buvo ne kartą aprašyti literatūroje ir mūsų pastebėti..

Tyrimas, kuris galėtų lengvai išspręsti šią diagnostinę problemą, yra cirkuliuojančių antikūnų prieš 21-hidroksilazę (P450c21) nustatymas. Šie antikūnai yra labai jautrus ir specifinis 1-HH autoimuninės kilmės žymeklis. Taigi mūsų tyrime šie antikūnai buvo aptikti 83–90% atvejų, kai pasireiškė idiopatinė 1-HH, trunkanti iki 15 metų, ir nenustatyti nė vienam pacientui, sergančiam antinksčių tuberkulioze. Deja, šiuo metu šis tyrimas nebuvo plačiai paplitęs..

Tradiciškai, atliekant 1-NN etiologinę diagnozę, nedidelį vaidmenį vaidina instrumentiniai metodai, kurie leidžia vizualizuoti antinksčius (rentgeno, kompiuterinė tomografija). Nepaisant to, nemažai autorių teigia, kad daugeliu atvejų antinksčių tuberkulioze padaugėja organų pagal kompiuterinę tomografiją (KT) ir magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), o kai kuriais palyginti retais atvejais galima aptikti kalcifikaciją. Svarbiausi iš šių metodų yra etiologiškai diagnozuojant 2-NN.

Laboratorinis žymeklis ALD yra aukšto lygio DLC. Šis tyrimas ypač parodomas derinant 1-NN su įvairiais neurologiniais simptomais (ypač su periferine neuropatija). Norint nustatyti ALD diagnozę, ypač svarbi elektromiografija, taip pat smegenų KT ir MRT..

Pakaitinė terapija esant ūminiam hipokortizmui ir sunkiam lėtinio hipokortikizmo dekompensacijai

1. Nelaukdamas laboratorinių tyrimų rezultatų (jei įmanoma, išankstinio kraujo paėmimo, kad būtų galima nustatyti kortizolio, AKTH, kalio kiekį, įprastas hematologines ir biochemines analizes), kuo greičiau pradėkite į veną sušvirkšti 2–3 litrus fiziologinio tirpalo (500 ml / val. Greičiu); kollaptoidinės būklės, purkštukas), galbūt kartu su 5–10% gliukozės tirpalu. Vieną dieną įšvirkščiama mažiausiai 4 litrai skysčio. Kalio turinčių ir hipotoninių tirpalų, taip pat diuretikų įvedimas draudžiamas.

2. 100 mg hidrokortizono į veną iš karto, po to kas 6 valandas 1 dieną. Kaip alternatyva (pristatymo į kliniką metu) - 4 mg deksametazono į veną (arba lygiavertė prednizolono dozė - 40 mg), po to pereinant prie gydymo hidrokortizonu. Lygiagrečiai - simptominis gydymas, dažniausiai gydymas antibiotikais, kurie sukėlė infekcinių procesų ligos dekompensaciją.

3. 2–3 dienomis, kai yra teigiama dinamika, hidrokortizono dozė sumažėja iki 150–200 mg per parą (esant stabiliai hemodinamikai, ji skiriama į raumenis). Mineralokortikoidų paskyrimas nėra būtinas, kol paros dozė neviršija 100 mg hidrokortizono..

Su vidutinio sunkumo dekompensacija, taip pat naujai diagnozuota liga, terapija paprastai pradedama švirkščiant į raumenis 100–150 mg hidrokortizono per dieną (pavyzdžiui, ryte 75 mg, per pietus 50 mg, o vakare dar 25 mg). Po kelių dienų vaisto dozė sumažinama ir pereinama prie palaikomosios pakaitinės terapijos tablečių kortikosteroidais. Reikėtų pažymėti, kad ryškus teigiamas kortikosteroidų terapijos poveikis turi svarbią diagnostinę vertę. Esant NN, pažodžiui 1-3 dienas pacientai pastebi pastebimą sveikatos pagerėjimą.

Lėtinio hipokortikizmo pakaitinė terapija

Pakaitinė terapija 1-NN reiškia privalomą kombinuotą gliukozės ir mineralokortikoidų skyrimą. Tipiška klaida yra Addisono ligos gydymas monoterapija gliukokortikoidais. Naudojant 2-NN, nėra mineralokortikoidų trūkumo skiriant mineralokortikoidus (9 a-fluorokortizolio), išskyrus atvejus, kai pacientui yra sunki arterinė hipotenzija, nereikia.

Pakaitinė mineralokortikoidų terapija

Šiuolaikinė pakaitinė terapija 1-HH mineralokortikoidais reiškia, kad reikia vartoti tik vieną vaistą - fludrokortizoną. Vaisto deoksikortikososterono acetatas neturi pakankamo mineralokortikoidų aktyvumo, yra inaktyvuotas pirmojo praėjimo metu per kepenis; šiuo metu jis nenaudojamas, jo veikla nutraukiama.

Fludrokortizonas skiriamas 1 kartą per dieną, naudojant 0,05–0,1 mg dozę (paprastai kasdien ryte). Klinikinėje praktikoje rekomenduojama naudoti šiuos kriterijus gydymo fludrokortizonu pakankamumui:

  • normalus kalio ir natrio kiekis plazmoje;
  • normalus arba vidutiniškai padidėjęs renino aktyvumas plazmoje;
  • normalus (patogus) kraujospūdis;
  • patinimo trūkumas, skysčių susilaikymas (vaisto perdozavimo požymiai).

Pakaitinė gliukokortikoidų terapija

Gydytojo arsenale yra daug gliukokortikoidų, kurie gali būti naudojami pakaitinei HN terapijai..

Plačiausiai pasaulyje naudojamas HH pakaitinės terapijos vaistas yra tabletės hidrokortizonas, po jo eina daug rečiau naudojamas kortizono acetatas. Rusijoje tabletės hidrokortizonas iki šiol nebuvo naudojamas, o dauguma pacientų gauna sintetinius gliukokortikoidus, rečiau kortizono acetatą. Neigiama sintetinių vaistų savybė yra palyginti siauras jų terapinis diapazonas. Ypač atsargiai turėtų būti skiriami ilgai veikiantys vaistai (deksametazonas), kurie vartojami perdozavus. Vaikams ir paaugliams pasirinktas vaistas yra hidrokortizonas, nes NN sergančių vaikų augimo sulėtėjimas buvo nustatytas daugelyje tyrimų sintetinės terapijos fone. Atsižvelgiant į tai, vartojant sintetinius gliukokortikoidus, galima tikėtis didesnio osteopenijos sindromo dažnio nei gydant hidrokortizonu..

Gliukokortikoidų pakaitinės terapijos schemos:
1. Trumpai veikiančių vaistų vartojimas:
A. Dviejų režimų režimas: hidrokortizonas - 20 mg ryte ir 10 mg po pietų (arba atitinkamai kortizono acetatas 25 ir 12,5 mg)..
B. Tris kartus per dieną: hidrokortizonas - ryte 15-20 mg, po pietų 5-10 mg, vakare 5 mg (arba kortizono acetatas atitinkamai 25, 12,5, 6,25 mg)..
2. Vidutinės trukmės vaistų vartojimas: prednizonas - 5 mg ryte ir 2,5 mg po pietų (daug rečiau metilprednizolonas - atitinkamai 4 ir 2 mg)..
3. Ilgo veikimo vaistų vartojimas:
deksametazonas - 0,5 mg per dieną vieną kartą (vėlai vakare arba ryte).
4. Visų rūšių šių gliukokortikoidų deriniai.

Kita vertus, gydant hidrokortizoną ir kortizono acetatą, palyginti trumpas vaistų veikimo laikotarpis sukelia tam tikrų sunkumų. Naudojant klasikinį šių vaistų vartojimą du kartus, pacientų nusiskundimai dėl silpnumo vakaro valandomis ir anksti ryte prieš pradedant vartoti hidrokortizoną yra gana tipiški..

Galima atskirti šiuos HH pakaitinės terapijos gliukokortikoidų komponento pakankamumo kriterijus:

• minimaliai išreikšti skundai dėl silpnumo ir prastų rezultatų;

• sunkios odos hiperpigmentacijos nebuvimas ir laipsniška jos regresija;

• palaikyti normalų kūno svorį, nėra skundų dėl nuolatinio alkio jausmo ir perdozavimo požymių (nutukimas, cushingoidization, osteopenija, osteoporozė).

Šiuo metu trūksta patikimų objektyvių (laboratorinių) pakaitinės terapijos NN gliukokortikoidais pakankamumo kriterijų, o terapijos pasirinkimas yra paremtas beveik vien klinikinio vaizdo duomenimis ir gydytojo patirtimi..

APS ir ALD gydymo principai

Gydymas MPS susideda iš pakaitinės terapijos, susijusios su pažeistų endokrininių liaukų nepakankamumu. Reikėtų nepamiršti, kad vartojant hipotiroidizmą ir NN, L-tiroksino terapija skiriama tik po NN kompensacijos. Vykdant pakaitinę terapiją su hipoparatiroidizmo ir 1-HH deriniu, reikia turėti omenyje, kad paprastai kortizolis ir vitaminas D daro tiesioginį priešingą poveikį kalcio absorbcijai žarnyne. Taigi, esant kortizolio trūkumui, padidėja vitamino D perdozavimo rizika. Kita vertus, skiriant dideles kortikosteroidų dozes net dekompensavus 1-HH kartu su hipoparatiroidizmu, gali kilti sunki hipokalcemija..

Šiuo metu nėra nė vieno ALD gydymo ir prevencijos metodo, įrodžiusio jų veiksmingumą. Gydymui siūloma dieta, imunosupresinė terapija, kaulų čiulpų transplantacija, genų terapija..

Žadama NN gydymo kryptis yra pagrindinio antinksčių androgeno dehidroepiandrosterono pridėjimas prie standartinės aprašytos terapijos..

1. Melnichenko G. A., Fadeev V.V. Antinksčių nepakankamumo laboratorinė diagnozė. // Probl. endokrinolis. 1997; 43 (5): 39–47.

2. Melnichenko G. A., Fadeev V. V., Buziashvili I. I. Pirminio lėtinio antinksčių nepakankamumo etiologiniai aspektai. // Probl. endokrinolis. 1998; 44 (4): 46–55.

3. Fadejevas V. V., Buziashvili I. I., Dedovas I. I. Pirminio lėtinio antinksčių nepakankamumo etiologinė ir klinikinė struktūra: retrospektyvinė 426 atvejų analizė. // Probl. endokrinolis. 1998; 44 (6): 22–6.

4. Fadejevas V. V., Ševčenka I. V., Melničenko G.A. Autoimuniniai polialandriniai sindromai. // Probl. endokrinolis. 1999; 45 (1): 47–54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Šiuolaikinis pakaitinės kortikosteroidų gydymo metodas. // Curr. Endokrinolio ir diabeto parinktys. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkeriai W. Dozės ir atsako santykis atliekant klinikinį hipotalamo-hipofizės ir antinksčių ašies vertinimą ir mažos dozės adrenokortikotropino testą. // Euras. J. Endokrinolis. 1996; 135: 27-33.