Įgimta antinksčių žievės disfunkcija vaikams: etiopatogenezė, klinika, gydymas

Straipsnyje išryškinami antinksčių steroidogenezės reguliavimo principai normaliomis ir patologinėmis sąlygomis. Pateikiami šiuolaikiniai duomenys apie antinksčių žievės vaikų įgimtų disfunkcijos etiologiją, patogenezę, kliniką, gydymą..

Straipsnyje aptariami antinksčių steroidogenezės reguliavimo principai normaliomis ir patologinėmis sąlygomis. Pateikiami šiuolaikiniai duomenys apie įgimtos antinksčių hiperplazijos etiologiją, patogenezę, klinikinį pristatymą, gydymą.

Įgimta antinksčių žievės disfunkcija (VCD, įgimta virilizuojanti antinksčių žievės hiperplazija, adrenogenitalinis sindromas) yra paveldima liga, pagrįsta fermentiniu defektu įvairiuose steroidogenezės etapuose, sukeliančiais kortizolio ir (arba) aldosterono sintezės trūkumą. Šiuo metu yra gauta informacijos apie šios ligos genetinius defektus, sukurti 21-hidroksilazės trūkumo prenatalinio ir naujagimio patikrinimo metodai. Laiku diagnozuota ir tinkamas gydymas padeda normaliai formuotis fiziniam ir seksualiniam vystymuisi.

Antinksčių fiziologija

Antinksčiai susideda iš dviejų anatominių sluoksnių: žievės ir smegenų. Žievės audinyje yra trys zonos, kuriose gaminami įvairūs steroidiniai hormonai: glomerulų, ryšulys ir tinklelis. Pradinė šių hormonų biosintezės struktūra yra cholesterolis. Jis sintetinamas pačiose antinksčiuose iš acetato ir iš dalies gaunamas su mažo tankio lipoproteinų mikrodalelėmis. Mitochondrijose nėštumo milonai susidaro iš cholesterolio. Skirtingose ​​zonose pastaroji patiria įvairias transformacijas..

Glomerulų zonoje iš jo susidaro progesteronas, po kurio vyksta sintezė deoksikortikososterono (DOC) - junginio, turinčio vidutinį mineralokortikoidų aktyvumą. Pagrindinis glomerulų zonos produktas yra aldosteronas, turintis maksimalų mineralokortikoidinį poveikį. Inkstų kanalėliuose esantis aldosteronas sulaiko natrį ir pašalina kalį.

Sijos zonoje rasedenolonas per keletą tarpinių produktų yra paverčiamas 17a-hidroksiprogesteronu, pastarasis, veikiamas fermento 21-hidroksilazės, virsta 11-deoksikortizoliu, kortizolio pirmtaku..

Tarp ryšulio ir akių zonos produktų yra androgeninį aktyvumą turintys C-19 steroidai - dehidroepiandrosteronas (DHEA), androstenedionas, testosteronas. Antinksčių steroidų androgeninis aktyvumas daugiausia yra dėl jų sugebėjimo virsti testosteronu.

Steroidogenezės procese dalyvauja kelios fermentų sistemos. Kortizolio ir aldosterono biosintezei reikalinga 21-hidroksilazė ir 11-hidroksilazė, kurios yra ekspresuojamos tik antinksčiuose. Kiti fermentai yra būdingi antinksčiams ir lytinėms liaukoms [1]. Adrenokortikotropinis hipofizės hormonas (AKTH) kontroliuoja antinksčių gliukokortikoidų funkciją pagal grįžtamojo ryšio tipą. Aldosterono sintezė ir sekrecija priklauso nuo renino-angiotenzino sistemos, kalio lygio kraujo serume ir mažesniu mastu nuo hipofizės..

Etiopatogenezė

Fermentinius VCD defektus sukelia genų mutacijos. Šiuo metu nustatyta daugybė genų taškų mutacijų, lemiančių tam tikro fermento trūkumą, kuris koreliuoja su gliukozės ir mineralokortikoidų nepakankamumo klinika ir virilizacijos sunkumu.

Antinksčiai išskiria steroidus, kurių vienas substratas yra cholesterolis. Veikiant 11α-hidroksilazei, iš jo susidaro visi kortikosteroidų pirmtakai. Esant šio fermento trūkumui, sutrinka visų antinksčių žievės hormonų - gliukokortikoidų, mineralokortikoidų, androgenų - sintezė, susidaro lipoidinė antinksčių hiperplazija, labai reta ligos forma. Beveik visi pacientai miršta ankstyvoje vaikystėje.

Kortizolis, kurio sintezės vieta yra antinksčių žievė, dalyvaujant fermentams 17-hidroksilazei, 21-hidroksilazei, 3β-hidroksisteteroido dehidrogenazei (3β-HSD), susidaro per tarpinius metabolizmo produktus 17a-oksihidroprogesteroną ir 11-deoksikortizolį..

Mineralokortikoidai yra kontroliuojami 3β-HSD, 21-hidroksilazės, 11β-hidroksilazės ir yra sintetinami antinksčių glomerulų zonoje.

Androgenų sintezė vyksta antinksčių žievės tinklainiame sluoksnyje ir nepatiria daugumos LCD turinčių pacientų..

Daugeliu atvejų nustatomas fermento 21-hidroksilazės trūkumas, pasireiškiantis 1: 14 000 naujagimių dažniu, o Rusijos Federacijoje - 1: 9500. Šios ligos diagnozė yra svarbi nuo pirmos vaiko gyvenimo savaitės. Kitos LCD formos yra retos: STAR defektas, 11α-hidroksilazės trūkumas, 17α-hidroksilazės trūkumas, 3β-HSD, 21-hidroksilazės trūkumas, 11β-hidroksilazės trūkumas, oksidoreduktazės trūkumas [2].

11β-hidroksilazės trūkumas pažeidžia kortizolio sintezę ir sukelia per didelę 11-deoksikortikosterono gamybą, kuri prisideda prie natrio ir vandens susilaikymo organizme. Arterinė hipertenzija ir išorinių lytinių organų virilizavimas yra būdingas šios LCD formos vaizdas.

Fermentas 3β-HSD dalyvauja mineralokortikoidų, gliukokortikoidų, androgenų biosintezėje. Esant šio fermento trūkumui, dehidratacijos simptomai ir vėmimas išsivysto anksti. Tiek merginų, tiek berniukų išoriniai lytiniai organai turi hermafroditinės struktūros bruožų dėl aktyvių androgenų trūkumo.

Sumažėjęs 17-hidroksilazės aktyvumas lemia kortizolio ir lytinių hormonų sintezės sutrikimą, dėl kurio berniukų išoriniai lytiniai organai yra nepakankamai išsivystę, o mergaitėms - lytinio brendimo laikotarpis - hipogonadizmas..

21-hidroksilazė dalyvauja kortizolio ir mineralokortikoidų biosintezėje. Esant vidutiniam šio fermento trūkumui, sumažėja kortizolio gamyba, dėl ko padidėja AKTH sekrecija. Mineralokortikoidų trūkumą dažnai lydi didelis 21-hidroksilazės trūkumas. Sumažėjęs deoksikortikososterono ir aldosterono gamyba skatina plazmos renino ir atitinkamai angiotenzino II aktyvumą..

Vdcn atveju išvardytų fermentų sistemų, užtikrinančių gliukokortikoidų sintezę hipotalame - hipofizėje - antinksčių sistemoje, trūkumas, grįžtamojo ryšio principu, sukelia per didelę AKTH sekreciją adenohipofizės metu, dėl kurios smarkiai padidėja kortizolio ar aldosterono pirmtakai ir tuo pat metu atsiranda antinksčių androgenai..

Bazinėse adenohipofizės ląstelėse, be AKTH, susidaro a- ir β-melanocitostimuliuojantys hormonai, kurių bendras pirmtakas yra proopiomelanokortinas. Pastarojo gamybą stimuliuoja kortikoliberinas, pagumburio hormonas, ir slopina kortizolis..

Klinikiniai požymiai

Gydytojo praktikoje yra trys pagrindinės ligos formos: virilinė, saldotinė ir, rečiau, hipertoninė.

Virilinė VCDN forma vystosi esant vidutiniam fermento 21-hidroksilazės trūkumui ir yra susijusi su antinksčių androgenų veikimu, be ryškių gliukozės ir mineralokortikoidų nepakankamumo simptomų..

Aktyvus vaisiaus virilizavimas prasideda nuo 20–25 nėštumo savaitės, kai suaktyvėja pagumburio, hipofizės ir antinksčių ašis. Gimdamos mergaičių išoriniai lytiniai organai turi heteroseksualią struktūrą: įvairaus laipsnio klitorio hipertrofija; susiliejusi labia majora primena kapšelį, kuris klitorio pagrinde sudaro vieną urogenitalinę angą - urogenitalinį sinusą. Kai kuriems pacientams intrauterinė androgenizacija yra tokia ryški, kad išoriniai lytiniai organai yra ypač panašūs į vyriškus, o mergaitėms gimstant dažnai priskiriama vyro civilinė lytis. Hipertrofinis klitoris primena normalų varpą, urogenitalinė anga dažniau atsidaro iš apačios iš bagažinės skirtinguose ilgio lygiuose, todėl diagnozuojamos hipospadijos [3]..

Išorinių lytinių organų formavimas berniukams vyksta pagal izoseksualų tipą - gimus, galima pastebėti nedidelį varpos padidėjimą. Reikėtų pažymėti, kad naujagimių laikotarpiu berniukams diagnozuoti virilinę LCD formą yra labai sunku, nes lytinių organų vystymuisi nėra akivaizdžių pažeidimų. Vis dėlto kai kuriems pacientams vyrams nuo gimimo gali būti padidinta varpa, raukšlėtas kapšelis, varpos vidurinė siūlė, kapšelio oda, pilvo vidurinė linija ir spenelių areola..

Pogimdyminiu laikotarpiu tęsiasi per didelis androgenų sekrecija, sustiprėja virilizacijos simptomai. Jei LCD diagnozė nebuvo atlikta laiku, nebuvo pradėtas tinkamas gydymas, tada dėl anabolinio androgenų veikimo pirmaisiais metais vaikai greitai auga, jiems vystosi griaučių raumenys, šiurkštus balsas, hirsutizmas (vyriško tipo plaukai ant veido, krūtinės, pilvo, galūnių)., t.y. vyriškumo požymiai. Mergaitėms padidėja klitorio dydis, pastebimas jo įtempimas. Berniukams spartėja varpos augimas, erekcija atsiranda anksti.

Merginoms iki ir brendimo laikotarpių trūksta antrinių lytinių požymių ir menstruacijų. Padidėjęs androgenų išsiskyrimas iš antinksčių grįžtamojo ryšio principu blokuoja gonadotropinų išsiskyrimą adenohipofizėje. Mergaitėms dėl šios priežasties kiaušidės yra mažesnės, su daugybinėmis cistomis, gimda yra neišsivysčiusi, o berniukams sėklidžių vystymasis yra slopinamas - jos išlieka prieš brendimą. Suaugusiesiems, negydytiems pacientams, dažnai stebima oligospermija. Abiejų lyčių žmonėms žymiai paspartėja skeleto diferenciacija („kaulo“ amžius lenkia paso amžių). Iki 10–12 metų amžiaus epifizinės kaulų augimo zonos yra uždarytos, o tai lemia galutinį pacientų svaiginimą. Sutrinka jų kūno proporcijos: plati pečių juosta, siauras dubuo ir gerai išvystyti raumenys. Mergaitėms neišsivysto pieno liaukos [4].

Androgenų, turinčių 21-hidroksilazės trūkumą, poveikio sunkumo laipsnis yra susijęs su individualiomis androgenų pirmtakų metabolizmo ypatybėmis ir periferinių androgenų receptorių aktyvumo skirtumu..

Druską formuojančią formą sukelia ryškesnis fermento 21-hidroksilazės trūkumas. Liga pasireiškia nuo pirmųjų savaičių po gimimo ir kelia rimtą grėsmę sergančio vaiko gyvybei. Kliniškai šiai formai būdingas vėmimas, sutrikus išmatoms, dehidracija ir sumažėjęs kraujospūdis (BP). Tokiems vaikams reikėtų atkreipti dėmesį į odos patamsėjimą, rečiau - į gleivinę. Greitai prarandamas vaiko kūno svoris, kurį galima apibūdinti kaip Addisono krizę. Klinikinės ligos apraiškos yra susijusios su aldosterono biosintezės sumažėjimu, dėl kurio prarandamas natris per inkstus, žarnas ir prakaito liaukas. Šie ligos simptomai lemia ir dažnai sukelia ūmią žarnyno toksikozę ir infekcinio bei fermentinio pobūdžio egzikozę (laktazės trūkumą)..

Savybės pažeidžiant mergaičių išorinių lytinių organų struktūrą greitai nukreipia gydytojo mintis į LCD galimybę. Berniukams diagnozė sukelia tam tikrų sunkumų. Tačiau būtent ši ligos forma pirmą kartą lemia teisingą diagnozę juose su atitinkamais elektrolitų sutrikimais ir kitų laboratorinių instrumentinių tyrimo metodų rezultatais..

Hipertoninė LCD forma populiacijoje randama 10 kartų mažiau nei ankstesniuose pavidaluose, ją sukelia geno, kontroliuojančio 11β-hidroksilazę, defektas. Dėl šio fermento trūkumo susidaro nepakankamas kortizolis, kuris stimuliuoja AKTH gamybą. Didėja steroidų skaičius prieš fermento blokavimą: 11-deoksikortizolis ir 11-deoksikortikososteronas, antinksčių androgenai. Klinikiniame ligos vaizde, be virilizacijos simptomų, padidėja kraujospūdis dėl 11-deoksikortikosteroono, turinčio mineralokortikoidinį aktyvumą. Tai prisideda prie natrio ir skysčių susilaikymo organizme. Paskutiniai du veiksniai lemia padidėjusį kraujospūdį, kuris nustatomas dėl to, kad sunku jį išmatuoti mažiems 3-4 metų vaikams, o akių, širdies ir inkstų pokyčiai gali pasireikšti dėl ilgalaikės hipertenzijos. Yra ryšys tarp išorinių lytinių organų virilizacijos laipsnio ir arterinės hipertenzijos. Esant šiai LCD formai, nėra juxtaglomerulinio aparato hiperplazijos, o plazmos renino aktyvumas nėra padidėjęs [3]..

Su VDKN abiejų lyčių vaikams tikras brendimas atsiranda vėliau. Mergaitėms normalus mėnesinių ciklas gali būti tik subalansuota hormonų terapija. Tačiau vaikams, kurių gydymas buvo pradėtas pavėluotai, atsiradus sesamoidiniam kaului (rankų rentgenograma), yra įmanoma priešlaikinis seksualinis vystymasis. Šio reiškinio priežastis paaiškinama pagumburio suaktyvinimu sumažėjus antinksčių androgenų sekrecijai dėl gliukokortikoidų terapijos. Tokiais atvejais augimo prognozė blogėja..

Merginose, kuriose ankstyvame amžiuje trūksta 21-hidroksilazės, vyrauja vyriškas kūno sudėjimas, taip pat ir vaikiškas elgesys - pirmenybė mechaniniams žaislams, griežtesnis bendravimo su bendraamžiais tipas. Protinis tokių vaikų vystymasis nenukenčia.

Naujagimį, turintį biseksualią išorinių lytinių organų struktūrą, turi apžiūrėti endokrinologas ir urologas. Skaldyklų buvimui reikia palpinti suskaidytos kapšelio srityje. Jei jų nėra, skiriamas dubens organų ir antinksčių ultragarsinis tyrimas (ultragarsas). Pacientams, turintiems moters biologinę lytį, matoma hipoplastinė gimda, antinksčiai yra išsiplėtę, vienarūšiai, su aiškiais, lygiais kontūrais. Pailgėjus ligos eigai, antinksčiai tampa adenomatoziniai su nelygiais kraštais.

Diagnostika

Nuo pirmųjų vaiko gyvenimo dienų virilinėms ir druską formuojančioms ligos formoms būdingas didelis 17-hidroksiprogesterono kiekis kraujyje, kuris yra 10–100 kartų didesnis nei normalus (15–20 nmol / l). Atsižvelgiant į dienos ritmą, pakanka ištirti 17-hidroksiprogesteroną vieną kartą, nuo 7 iki 9 ryto, tam reikia paimti lašą vaiko kraujo ant filtro popieriaus 2–5 gyvenimo dienas. Naujagimių atranka yra veiksminga diagnozuojant klasikines 21-hidroksilazės trūkumo formas. Yra žinoma, kad šis tyrimas gali būti atliekamas su vaiko seilėmis, taip pat amniono skystyje pirmąjį nėštumo trimestrą, siekiant prenatalinės LCD diagnozės. Mūsų šalyje naujagimių patikra atliekama nuo 2006 m. Jei rezultatas teigiamas, tyrimas pakartojamas. Abejotinais atvejais, norint patvirtinti ligą, pakartotinis tyrimas atliekamas naudojant tandeminę masių spektrometriją ir molekulinę genetinę analizę [5, 6].

Svarbus diagnostinis kriterijus yra testosterono nustatymas, tačiau vėliau - nuo 4-5 gyvenimo mėnesių. Paprastai jo lygis padidėja 5–10 kartų, palyginti su normaliomis vertėmis (0,17–0,7 nmol / ml)..

Padidėjęs AKTH lygis padeda diagnozuoti 21-hidroksilazės trūkumą, o pacientams, turintiems druskos formavimo formą, padidėja ir renino aktyvumas plazmoje. Esant hipertoninei LCD formai, padidėjęs 11-deoksikortizolio ir 11-deoksikortikososterono kiekis kraujyje yra tiesioginiai fermento 11β-hidroksilazės pirmtakų pirmtakai. Diagnozuojant neklasikinę 21-hidroksilazės trūkumo formą ir diferencinę diagnozę retų LCD formų, yra testas su sinaktitu, nustatant platų steroidų spektrą..

Gimus vaikui, kurio išorinių lytinių organų struktūra yra tarp- arba heteroseksuali, privalomas diagnostinis tyrimo metodas turėtų būti lytinio chromatino ir kariotipo nustatymas. 46XX kariotipo identifikavimas tokiam vaikui labiau rodo 21-hidroksilazės trūkumą. Kartais šie tyrimai yra būtini berniukams, turintiems dvišalę pilvo kriptorchidizmą ir šlaplės hipospadijas, kurie taip pat gali sukelti abejonių dėl teisingo vaiko lyties nustatymo..

Būdingas VCD druską formuojančios formos požymis laboratoriniame tyrime yra padidėjęs natrio ir chloro kiekis. Natrio ir kalio santykis keičiasi mažėjimo kryptimi. Hiperkalemiją galima nustatyti ir atliekant elektrokardiografiją. Visiems naujagimiams, kuriems yra klinikinių dehidratacijos požymių, kartu su hiperkalemija ir hiponatremija, reikia ištirti 17-hidroksiprogesterono kiekį kraujyje..

Norint diagnozuoti VDKN ir išaiškinti lytį, būtina atlikti antinksčių, gimdos ir kiaušidžių ultragarsą. Paprastai ultragarsu antinksčiai turi trikampę arba apvalią formą, esant VDK nustatoma jų hiperplazija, kuri taip pat turi būti diferencijuojama su androsteroma. Antinksčių navikų atveju testas su deksametazonu turėtų būti neigiamas, todėl didelė DHEA-C koncentracija nesikeičia. Šiuo metu taip pat naudojama antinksčių ir vidinių lytinių organų kompiuterinė tomografija..

Gydymas

Pagrindinis gydymo tikslas yra pakaitinė terapija gliukokortikoidais virilo pavidalu ir gliuko- bei mineralokortikoidais druskos pavidalo LCD forma. Šių hormonų vartojimas slopina per didelį AKTH sekreciją ir sumažina steroidų, kurių sekrecija padidėja dėl fermentinio defekto, kiekį. Reguliariai vartojant kortikosteroidus, lytinių organų virilizavimas mažėja, vaikai normaliai auga, mergaitėms pieno liaukos vystosi veikdamos savo kiaušidžių hormonų, vystosi menstruacinis ciklas. Berniukams normaliu metu prasideda tikroji lytinė raida, atsiranda spermatogenezė.

Gydant virilinę LCD formą, naudojami gliukokortikoidai: hidrokortizonas, prednizonas, deksametazonas. Paskutiniai du vaistai turi ilgalaikį poveikį, todėl jie greitai gali sukelti perdozavimo simptomus. Šiuo metu, atsižvelgiant į hidrokortizono (Cortef) tabletės pavidalą, rekomenduojama pradėti gydyti šiuo vaistu, ypač mažiems vaikams. Jo paskirtis yra 10–20 mg / m 2 kūno paviršiaus. Kūdikiams dienos hidrokortizono poreikis gali būti didesnis, tačiau ilgalaikis jo vartojimas maksimalia doze gali sukelti šalutinį poveikį. Vaistas paskirstomas tolygiai per dieną (7.00-15.00-20.00). Prednizonas ir ypač deksametazonas daro ryškesnį slopinamąjį poveikį priekinės hipofizės AKTH gamybai. Šie vaistai turėtų būti rekomenduojami vyresniems vaikams, kurių augimo zonos yra beveik uždarytos. Šių vaistų paros dozė parenkama individualiai ir yra 2–4 ​​mg / m 2 prednizonui ir 0,25–0,3 mg / m 2 deksametazonui. Prednizonas turėtų būti paskirstomas atsižvelgiant į AKTH paros ritmą 2 dozėmis: 6–7 rytais 1 / 2–1 / 3 dozėmis ir 2/3 arba 1/2 vakare prieš miegą. Atsižvelgiant į ilgą biologinį aktyvumą (36 valandas), deksametazonas geriamas vieną kartą vakare. Gliukokortikoidus reikia vartoti kasdien ir visą gyvenimą [7]..

Virilinės ligos formos kompensavimo kriterijai yra augimo ir brendimo normalizavimas, skeleto brendimas, virilizacijos progresavimo požymių nebuvimas ir ūminio antinksčių nepakankamumo krizės, 17a-hidroprogesterono ir testosterono sumažėjimas kraujyje. Jei pacientams pasireiškia pasikartojančios ligos, gliukokortikoidų dozes reikia didinti 1,5–2 kartus.

Mineralokortikoidai turėtų būti skiriami vaikams, turintiems druskos pavidalo VDKN. Tarp jų praktikoje plačiai naudojamas fludrocortizonas, kurio tabletėje yra 0,1 mg vaisto. Paros dozė yra 0,05–0,3 mg ir paskirstoma 2–3 dozėmis: ryte, prieš vakarienę, kartais prieš miegą. Gydymas turėtų prasidėti mažesnėmis dozėmis - 1 / 4–1 / 2 tabletėmis. Vėliau, kontroliuojant bendrą paciento būklę ir elektrolitų kiekį kraujyje, taip pat atliekant elektrokardiografijos (EKG) duomenis, dozė taisoma. Pirmųjų gyvenimo metų vaikams mineralokortikoidų poreikis yra didesnis, o kai kuriems vaikams - 0,3 mg per parą. Valgant rekomenduojama papildomai vartoti stalo druskos (1–4 g). Parinktos dozės pakankamumas gali būti vertinamas pagal renino aktyvumo rodiklį, kuris mažėja per didelę dozę ir didėja esant nepakankamumui..

Teisingo druskos formavimo formos LCD gydymo kriterijai yra dehidracija, pykinimas, vėmimas, kraujospūdžio normalizavimas, natrio ir kalio kiekis kraujo serume. Reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad reikia tinkamiausio šių pacientų gydymo. Reikia atsiminti, kad gydymo pertrauka neišvengiamai lemia ligos atkrytį, o didelės gliukokortikoidų dozės lemia greitą svorio padidėjimą, hipertenziją, strijų atsiradimą ant odos, matronizmą, osteoporozę, sumažėjusį imunitetą, opų susidarymą skrandyje ir žarnyne, padidėjusį cukraus kiekį kraujyje. Atsižvelgiant į tai, reikia sistemingai stebėti vaisto dozę pagal 17ONP, taip pat renino aktyvumą plazmoje. 17NONP kiekis serume gali viršyti normaliąsias vertes ne daugiau kaip 2 kartus.

Jei VIDC sergantiems pacientams pasitaiko tarpdisciplininių ligų, kurių metu pasireiškia karščiavimo temperatūra, vėmimas, taip pat chirurginės intervencijos, gliukokortikoidų dozes reikia padidinti 2–3 kartus. Kai kuriais atvejais būtina pervesti pacientą į parenteralinį 100 mg / m 2 hidrokortizono skyrimą, paskirstant dozę į 4 dozes..

Rimta VCD druską formuojančios formos komplikacija yra ūminio antinksčių nepakankamumo krizė, pasireiškianti blyškia oda, akrocianozė, šaltais galūnėmis, gausiu prakaitu, hipotermija, pykinimu, vėmimu ir laisvomis išmatomis. Mažiems vaikams greitai išauga egzikozės simptomai - didelio fontanelio atitraukimas, smailūs bruožai, sausa oda, sumažėjęs audinio turgoras, sumažėjęs kraujospūdis, tachikardija. Kalio lygis kraujyje pakyla, o natrio kiekis mažėja, keičiasi natrio ir kalio santykis, jis sumažėja iki 20 ir mažesnis (30 norma). Hiperkalemija gali sukelti širdies blokadą, po to širdies sustojimą. Visa tai reikalauja skubios medicininės pacientų priežiūros. Norint išbristi iš krizės, reikalinga ne tik pakaitinė hormonų terapija, bet ir kova su dehidracija. Šiuo tikslu lašinamas į veną fiziologinio tirpalo ir 5% gliukozės tirpalas, kurio norma yra 100–150 ml 1 kg kūno svorio per parą, ir į veną suleidžiama 10–30 mg hidrokortizono 1 kg kūno svorio per dieną arba prednizolono 10–15 mg 1 kg kūno svorio, paskirstoma 4–6 dozėmis, taip pat DOXA, mažiausiai 2–3 mg per pirmąją dieną.

Reikėtų pažymėti, kad prednizono, turinčio mažai įtakos skysčių susilaikymui, vietoj hidrokortizono vartojimas leidžia lėčiau kompensuoti medžiagų apykaitos procesus Addisono krizių metu. Be to, tokioje situacijoje netinka vartoti tokius vaistus kaip deksametazonas ar metilprednizolonas, nes jie, priešingai nei hidrokortizonas, veikia tik gliukokortikoidus..

Kitą dieną infuzijos terapija tęsiama palaipsniui mažinant gliukokortikoidų ir mineralokortikoidų kiekį. Po pagerėjimo geriamas 12,5-25-50 mg hidrokortizono vartojimas kas 6 valandas. Vietoj DOXA, stabiliai pagerėjus būklei po 3–5 dienų, skiriamas gydymas fludrokortizonu, pasižyminčiu ryškia mineralokortikoidų savybe (5–10 kartų didesnis nei DOXA) ir vidutiniu gliukokortikoidiniu poveikiu. Gydymą reikia pradėti mažesnėmis dozėmis - 1/4 arba 1/2 tabletės vieną kartą ryte. Vėliau, kontroliuojant bendrą paciento būklę ir elektrolitų kiekį kraujyje, taip pat atliekant EKG duomenis, fludrokortizono dozė padidinama iki 1, o kartais iki 2 tablečių per parą, o hidrokortizono ar prednizolono dozė gali būti sumažinta..

Išrašydami mineralokortikoidus, turite stebėti galimo vaisto perdozavimo simptomus: patinimo atsiradimą, padidėjusį kraujospūdį, paresteziją, paralyžių ir padidėjusį natrio kiekį kraujyje. Tokiais atvejais pakanka sumažinti vaisto dozę arba laikinai ją atšaukti, nutraukti stalo druskos tiekimą. Kalio chloridas turėtų būti paskirtas tirpale arba milteliuose. Esant sunkiai hipokalemijai, reikia suleisti 10–15 ml 4% kalio chlorido 250 ml 5% gliukozės.

Jie pereina prie sukurto gydymo režimo, jei nėra vėmimo, normalizuojasi išmatos. Kaip jau minėta, hipertenzinė LCD forma vaikams yra labai reta. Gydant šią formą, kartu su gliukokortikoidais, skiriami antihipertenziniai vaistai. Vien tik antihipertenzinių vaistų vartojimas nėra efektyvus..

Chirurginis LCD gydymas yra naudojamas asmenims, turintiems genetinę ir lytines lytines moteris, siekiant pašalinti išorinių lytinių organų virilinius sutrikimus, ir atliekamas tik specializuotose klinikose. Korekcinė plastinė operacija adekvačios hormonų terapijos fone atliekama praėjus metams nuo gydymo pradžios: pirmame etape atliekama kleterotomija, antrame - arčiau brendimo - atidaromos urogenitalinės sinusai (introitoplastika). Net esant staigiam išorinių lytinių organų virilizavimui, dirbtinės makšties susidarymo klausimas nekyla, nes sisteminio gydymo gliukokortikoidais metu jis išsivysto iki savo įprasto dydžio. Chirurginį gydymą diktuoja ne tik kosmetinė būtinybė. Heteroseksuali išorinių lytinių organų struktūra gali sukelti patologinį asmenybės formavimąsi ir net savižudybę. Korekcine operacija siekiama suvokti normalaus seksualinio gyvenimo galimybę ir atlikti lytinių organų funkciją [5]..

Lytis pacientams, sergantiems LCD, yra labai svarbi problema, kurią galima tinkamai išspręsti anksti atpažinus ligą - pirmąją gyvenimo savaitę. Bet, deja, dažnai smarkiai virinant išorinius lytinius organus, mergaitės nuo gimimo yra registruojamos kaip berniukai ir gauna atitinkamą išsilavinimą. VDKN vartojant asmenims, turintiems genetinę ir lytinę lytinę moterišką lytį, vienintelis tinkamas sprendimas yra moters lyties pasirinkimas ne tik per pirmuosius 2 gyvenimo metus, bet ir bet kuriame amžiuje, kuriame biologinė moteriška lytis pirmiausia buvo teisingai nustatyta.

Tačiau lyties keitimas yra labai sunkus paciento klausimas, ypač prieš ir po brendimo. Atsižvelgiant į paciento amžių, būtina žinoti jo psichosocialines ir psichoseksualias nuostatas. Kartais prireikia ilgo, laipsniško psichologinio pasiruošimo, o pasikeitus pilietinei lytiai - ilgo adaptacijos. Dažnai paciento šeima turi pakeisti savo gyvenamąją vietą, kad būtų mažiau psichologinių traumų vaikui ir visai šeimai. Pacientai, norintys išsaugoti klaidingai jiems paskirtą vyrišką lytį, yra pasmerkti nevaisingumui, negalėjimui gyventi visavertį gyvenimą dėl „varpos“ deformacijos, poreikiui vartoti androgenus gliukokortikoidų terapijos fone. Be to, turite kreiptis į operaciją - pašalinti vidaus lytinius organus (gimdą ir jos priedus), o tai gali sukelti postcastracijos sindromo vystymąsi. Vietiniai autoriai laiko medicininę klaidą išsaugoti pacientą vyrą su genetine ir lytinėmis liaukomis. Kai kuriais atvejais vyrų išsaugojimas yra nepakankamo psichologinio paciento paruošimo rezultatas, kurį turėtų atlikti urologas, ginekologas, psichoterapeutas, sekso terapeutas (atsižvelgiant į paciento amžių)..

Tuo pačiu metu, tinkamai pasirinkus civilinės lyties pakeitimą ir pradedant gydymą gliukokortikoidais, greitai vykdoma feminizacija - pieno liaukų vystymasis, menstruacijų atsiradimas ir reprodukcinės funkcijos galimybė ateityje tampa reali. Reikėtų pabrėžti, kad civilinės lyties pakeitimui turėtų būti taikomos visos teisinės taisyklės..

Laiku pradėjus tinkamą gydymą, ypač virilinės formos LCD, gyvenimo ir darbo prognozė gali būti gana palanki.

Ypatingas dėmesys reikalingas druskos ligos formai, sukeliančiai sunkų vaiko paūmėjimą, papildant tarpinių ligų, streso ar nereguliaraus gydymo būdais..

Pacientai VDKN turėtų būti užregistruoti pas endokrinologą, nes jiems visą gyvenimą reikia vartoti hormoninius vaistus. Atsižvelgiant į gydymo amžių ir tinkamumą, vaikus apžiūri endokrinologas mažiausiai 2 kartus per metus (dažniau, jei nurodoma); bent du kartus per metus jiems turėtų būti stebimi rodikliai 17ONP.

Literatūra

  1. Balabolkin M. I., Klebanova E. M., Kreminskaya V. M. Diferencinė endokrininių ligų diagnostika ir gydymas. Įduoti. M.: Medicina, 2002.752 s.
  2. Vaikų endokrinologijos vadovas / Red. Ch. G. D. Brookas, R. Lindas, S. Brownas / Per. iš anglų kalbos redagavo V. A. Peterkova. M.: „GEOTAR-Media“, 2009.352 s.
  3. Peterkova V. A., Semecheva T. V., Kuznecova E. S., Kareva M. A., Yarovaya I. S. Įgimta antinksčių žievės disfunkcija vaikams. M., 2003,45 s.
  4. Dedov I. I. Semecheva T. V., Peterkova V. A. Vaikų seksualinė raida: norma ir patologija. M., 2002,232 s.
  5. Federalinės klinikinės gairės-protokolai pacientams, kuriems yra įgimta antinksčių žievės disfunkcija, gydyti nuo 2013 m. Sausio 1 d., 2013 m..
  6. Bhavani N. Vaikų endokrininė hipertenzija // Indian J Endocrinol Metab. 2011 spalis; 15 („Suppl4“): S361 – S366.
  7. Dedov I. I., Peterkova V. A. Federalinės klinikinės gairės (protokolai) vaikų, sergančių endokrininėmis ligomis, gydymui. M.: praktika, 2014.442 s.

V. V. Smirnovas, medicinos mokslų daktaras, profesorius

GBOU VPO RNIMU juos. N. Pirogova, Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerija, Maskva

Įgimta antinksčių žievės disfunkcija suaugusiesiems

ŽLA kompleksas ─ Žmogaus leukocitų antigenai (žmogaus audinių suderinamumo genų sistema)

PAVADINIMAS estic Sėklidžių antinksčių poilsio augliai (formavimasis sėklidėse iš likusio antinksčių audinio)

AH ─ arterinė hipertenzija

AKTH ─ adrenokortikotropinis hormonas

ARP ren plazmos renino aktyvumas

UDCA ─ Įgimta antinksčių žievės disfunkcija

GF VDKN ─ hipertoninė VDKN forma

GG traktas ─ virškinimo traktas

KMI ─ kūno masės indeksas

COK ─ kombinuoti geriamieji kontraceptikai

HDL ─ didelio tankio lipoproteinai

nvdcn ─ įgimtos antinksčių žievės disfunkcijos neklasikinė forma

NVO ─ išoriniai lytiniai organai

NTG ─ sutrikusi gliukozės tolerancija

OGTT ─ geriamojo gliukozės toleravimo testas

OXS ─ bendras cholesterolis

Cukrinis diabetas

1. 2016 m. Klinikinės rekomendacijos „Įgimta antinksčių žievės disfunkcija suaugusiesiems“ (Rusijos endokrinologų asociacija).

Simptomai ir požymiai

Skundai ir ligos istorija

Pacientų nusiskundimus lemia klinikinis 21-hidroksilazės trūkumo vaizdas. Jį sudaro du pagrindiniai komponentai: antinksčių nepakankamumas, atsirandantis dėl kortizolio ir aldosterono sintezės trūkumo, ir hiperandrogenizmas, atsirandantis dėl per didelio neblokuotų lytinių steroidų gamybos. Atsižvelgiant į fermento 21-hidroksilazės aktyvumo išsaugojimo laipsnį, išskiriamos dvi klasikinės VDKN formos: druska ir virilas.

Esant druskos formai, trūksta ir mineralokortikoidų, ir gliukokortikoidų. Be to, pastarųjų deficitas, nesant kompensacijos, sukelia mirtinai pavojingą būklę - druskos sukeliančią krizę, kurią sukelia natrio reabsorbcijos sumažėjimas inkstų kanalėliuose, cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimas, kraujospūdis ir sunki dehidracija. Pačios sunkiausios sūdymo krizės ištinka vaikystėje, jų dažnis mažėja su amžiumi, tačiau stresinėse situacijose, pavyzdžiui, operacijų, traumų, tarpinių ligų metu, jos gali apsunkinti ligos eigą ir suaugusiesiems..

Virilos pavidalu pastebimas tik kortizolio trūkumas, kuris negydant pasireiškia raumenų silpnumu, nuovargiu, odos patamsėjimu, atsižvelgiant į hiperandrogenizmo simptomus..

Tyrimo metodai

Medicininė apžiūra

Hiperandrogenizmo požymiai moterims, sergantiems klasikinėmis 21-hidroksilazės stokos formomis, dažniausiai būna ryškūs ir, negydomi, pasireiškia išorinių lytinių organų virilizavimu, amenorėja, sunkia alopecija ir hirsutizmu. Ne diagnozuojamais LCD atvejais pacientai, turintys moterišką kariotipą, turi vyrišką fenotipą. Vyrams antinksčių hiperandrogenizmo požymiai pasireiškia mažiau nei vaikystėje, jie apima spuogus ir nevaisingumą..

Dažnai pacientų augimas yra mažas, o tai gali būti tiek nepakankamas gydymas (dėl per daug androgenų), tiek per didelis (dėl per daug gliukokortikoidų) gydymas vaikystėje..

Neklasikinė LCD forma nėra lydima antinksčių nepakankamumo požymių ir atsiranda gana vėlai - paprastai po brendimo. Vyrams ši liga beveik niekada nėra diagnozuojama ir jai nereikia gydymo dėl būdingų požymių nebuvimo. Moterims pastebimi vidutinio hiperandrogenizmo požymiai: spuogai, hirsutizmas, alopecija; dažnai pastebimi menstruacijų pažeidimai, nevaisingumas ir persileidimas.

Pacientams, kuriems trūksta 11β-hidroksilazės, kaip ir virilinės 21-hidroksilazės formos, atsiranda klinikinių požymių, susijusių su androgenų pertekliaus ir kortizolio trūkumo poveikiu. Todėl vaikystėje pacientams dažnai klaidingai diagnozuojamas 21-hidroksilazės trūkumas, juolab kad 17-OH-progesterono (17ONP) lygis paprastai yra padidėjęs, kaip virilo pavidalu. Hipertenzinę formą galima įtarti padidėjusio kraujospūdžio atvejais pacientams, gydomiems gliukokortikoidais, jei nėra perdozavimo požymių. AH, pasireiškiantis 2/3 pacientų, kuriems trūksta 11β-hidroksilazės, pradeda pasireikšti įvairaus amžiaus, dažniau vaikystėje, gali būti ir vidutinio sunkumo, ir ryškus, išsivysčius komplikacijoms: kairiojo skilvelio hipertrofija, retinopatija, makrovaskulinės komplikacijos..

Laboratorinė diagnostika

Klasikinio 21-hidroksilazės trūkumo diagnozė

  • Naujagimių patikra yra rekomenduojama kaip pagrindinis klasikinių 21-hidroksilazės trūkumo formų nustatymo metodas..

B rekomendacijų patikimumo lygis (įrodymų lygis yra 1)

Komentarai:

Dėl to, kad LCD yra genetinis, galimai mirtinas ir turintis aiškų ligos diagnostinį žymeklį, naujagimių patikra šiuo metu laikoma optimaliausiu LCD nustatymo metodu visame pasaulyje. Nuo 2006 m. Vidurio jis buvo įvestas Rusijoje, todėl galima diagnozuoti ir pradėti gydymą ankstyvoje vaikystėje. Todėl paprastai nebereikia diagnozuoti klasikinių formų suaugus. Tačiau kartais liga nėra diagnozuojama laiku, o diagnozė reikalinga vyresniame amžiuje. Paprastai tokia situacija pasireiškia suaugusiesiems, turintiems paso ir genetinių lyties neatitikimų derinius arba ilgalaikį stiprų virilizaciją.

  • Jei reikia diagnozuoti vėlesniame amžiuje, kaip pagrindinį diagnostinį žymeklį rekomenduojama naudoti 17ONP koncentraciją serume ankstyvomis ryto valandomis..

B rekomendacijų patikimumo lygis (įrodymų lygis yra 1)

Komentarai:

21-hidroksilazės trūkumo diagnozė grindžiama 17OHP - kortizolio pirmtako, esančio tiesiai virš fermento bloko, - nustatymu. Klasikinėse formose jo lygis paprastai žymiai viršijamas - daugiau kaip 300 nmol / l arba daugiau kaip 100 ng / ml. Be to, žymiai padidėja testosterono, androstenediono ir kitų lytinių steroidų pirmtakų kiekis. Esant tokiems rodikliams, diagnozė nekelia abejonių, papildomo patvirtinimo nereikia.

Norint galutinai išsiaiškinti diagnozę ir paciento genetinę konsultaciją, naudojamas genetinis tyrimas, siekiant nustatyti mutacijas 21-hidroksilazės gene - CYP21. VDNR genotipas turėtų būti atliekamas sertifikuotose laboratorijose, kuriose vykdoma tinkama atliktų tyrimų kokybės kontrolė ir kuriose galima nustatyti CYP21 geną, jei dažnių mutacijų atranka yra neinformatyvi..

Neklasikinės 21-hidroksilazės formos diagnozė

  • NVDCN diagnozuoti rekomenduojama moterims, turinčioms hirsutizmo, alopecijos, spuogų, mėnesinių pažeidimų, nevaisingumo ir (arba) įprasto persileidimo požymius..

B rekomendacijų patikimumo lygis (įrodymų pasitikėjimo lygis - 2)

Komentarai:

Neklasikinės LCD formos diagnozė yra dažnesnė užduotis, į kurią įprasta kreiptis endokrinologų ir akušerių-ginekologų praktikoje, nes šios ligos klinikinės apraiškos yra panašios į policistinių kiaušidžių sindromą. Būtent su šia liga dažniausiai atliekama diferencinė nVDCN diagnozė.

  • NVDCN rekomenduojama diagnozuoti pagal rytinio 17ONP lygio kraujo serume ankstyvojo folikulo fazės rezultatus, tada prireikus diagnozę galima patvirtinti naudojant stimuliacinį testą su tetrakosaktidu. Rusijos Federacijoje, atsižvelgiant į tai, kad nėra registruotų trumpalaikio veikimo tetrakozaktidų vaistų, galima atlikti bandymą su tetrakosaktidų depu.

B rekomendacijų patikimumo lygis (įrodymų lygis yra 1)

  • NVDCN diagnozei nerekomenduojama tirti dihidrotestosterono, androstenediolio glioronido, 17 šlapimo turinčių ketosteroidų lygio..

B rekomendacijų patikimumo lygis (įrodymų lygis yra 1)

Komentarai:

Norint diagnozuoti neklasikinę formą, kraujo mėginių ėmimas 17ONP atliekamas anksti ryte folikulinėje ciklo fazėje (ne vėliau kaip per 5–7 dienas), su amenorėja - bet kurią dieną, griežtai ne nėštumo metu. Rodikliai, mažesni kaip 6 nmol / L arba mažesni kaip 2 ng / ml, laikomi normaliais; žemiau šių lygių nVDCN praktiškai nerasta. Reikėtų atsiminti, kad įvairių laboratorijų pateiktos etaloninės vertės paprastai skiriasi ir gali būti žymiai mažesnės už nurodytas „ribas“ diagnozuojant neklasikinį LCD. Jei bazinės 17ONP vertės yra didesnės nei 30 nmol / l arba 10 ng / ml, LCD diagnozė laikoma patvirtinta, o papildomos diagnozės nereikia. Esant ribinėms 17ONP vertėms (6–30 nmol / l arba 2–10 ng / ml - vadinamoji „pilkoji zona“), aptinkamoms bent du kartus, būtina atlikti papildomą stimuliacijos testą su tetrakosacidu, sintetiniu AKTH analogu, kuris yra aukso diagnostikos standartas. VDNK visame pasaulyje.

Bandymo su trumpai veikiančiu tetrakosaktidu protokolas:

- bazinis 17ONP lygis iš pradžių tiriamas ryte ankstyvoje ciklo folikulo fazėje

- paėmus kraują, į veną arba į raumenis švirkščiama 250 mcg tetrakozactidų

- po 30 ir 60 minučių ištiriama 17OHP ir kortizolio koncentracija

Paprastai stimuliacijos metu 17ONP lygis neturi viršyti 30 nmol / L, kortizolio lygis turėtų būti didesnis nei 500 nmol / L. Viršijus 17ОHP daugiau kaip 30 nmol / L, liudijama apie neklasikinę VDN formą..

Deja, šiuo metu Rusijos Federacijoje nėra registruotų trumpalaikio veikimo tetrakozactidų, todėl išbandyti jo visuotinai priimtą versiją neįmanoma. Yra registruotas prailgintos formos vaistas - tetrakosaktidų depas, toliau pateikiama adaptuota testo versija.

Tyrimo protokolas su tetrakosaktidų depu:

- bazinis 17ONP lygis iš pradžių tiriamas ryte ankstyvoje ciklo folikulo fazėje

- paėmus kraują, giliai į raumenis sušvirkščiama 1 mg tetrakozactidų depo

- po 12 ir (arba) 24 valandų ištiriami 17OHP ir kortizolio kiekiai

Kadangi ši imties versija nėra naudojama pasaulyje, ji nėra sukūrusi savo kriterijų, pagal kuriuos būtų galima įvertinti rezultatus, o autorių duomenys Rusijos Federacijoje labai skiriasi. Todėl siūloma iš trumpojo mėginio ekstrapoliuoti diagnostinius kriterijus ir įvertinti juos panašiai kaip trumpojo tetrakozacido testą..

Neklasikinio VCD diagnostikos algoritmas pateiktas lentelėje. 3.

3 lentelė. LCD diagnozė dėl 21-hidroksilazės trūkumo

Bazinis lygis 17ONR

Nereikia jokios papildomos diagnostikos

Nereikia jokios papildomos diagnostikos

Nebuvo nustatyta jokios patologijos

  • Gavus teigiamus ar abejotinus 17ONP nustatymo ar testo su tetrakosaktidu rezultatus, taip pat genetinių konsultacijų tikslais toliau rekomenduojama atlikti genotipą..

B rekomendacijų patikimumo lygis (įrodymų pasitikėjimo lygis - 2)

Komentarai:

Tais atvejais, kai stimuliuojantis testas su tetrakozacidu nėra įmanomas arba kai abejotini rezultatai, paskutinis diagnostinis etapas yra genetinis tyrimas, siekiant nustatyti mutaciją 21-hidroksilazės gene - CYP21..

Aiškinant gautus rezultatus reikia atsižvelgti į keletą veiksnių. Pirma, kai kurios Rusijos Federacijos laboratorijos diagnozuoja tik 2–3 didžiausias mutacijas, būdingas klasikinėms 21-hidroksilazės formoms. Todėl prieš darant nuorodą į tyrimą būtina išsiaiškinti, ar atliekamas taškinių mutacijų, būdingų ne klasikinei formai, tyrimas (žr. 1 lentelę). Antra, LCD yra autosominė recesyvinė liga, todėl diagnozei patvirtinti būtina, kad nustatytose geno padėtyse vienu metu būtų aptiktos 2 mutacijos (tai gali būti homozigotinė mutacija arba 2 skirtingos mutacijos heterozigotinėje padėtyje). Jei aptinkama tik viena heterozigotinė mutacija, asmuo laikomas sveiku heterozigotiniu nešiotoju, o gydymas nereikalingas.

11β-hidroksilazės trūkumo diagnozė

  • GF VDKN diagnozė rekomenduojama atsižvelgiant į 11-deoksikortizolio kiekį kraujo serume pacientams, kuriems yra netipiškas VDK ar hipertenzija..

C rekomendacijų patikimumo lygis (įrodymų pasitikėjimo lygis - 2)

Komentarai:

Pagrindinis GF VDKN diagnozavimo žymeklis yra 11-deoksikortizolio - pagrindinio kortizolio pirmtako, esančio virš fermentinio bloko, nustatymas, kuris klasikinėje ligos versijoje daugiau nei 5–10 kartų viršija normą. Tačiau įprastoje praktikoje tai gali būti padaryta tik atliekant daugia steroidų analizę. Todėl įtarus GF VDKN, pvz., Esant mažam kalio ir plazmos renino aktyvumui (ARP), vartojant ne mineralokortikoidinius vaistus (MK) ar perdozavus gliukokortikoidinių vaistų (GA), padidėja kraujospūdis pacientams, kuriems anksčiau nustatyta virilinė ligos forma, taip pat nesant tipiškų CYP21 geno mutacijų, pacientas turi būti nukreiptas į specializuotus centrus, kad paaiškintų diagnozę ir parinktų terapiją.

CYP11B1 geno mutacijų tyrimas yra ypač retas, todėl Rusijoje genetinė diagnozė gali būti atliekama tik naudojant genų seką. Kai kuriose šalyse (pvz., Izraelyje) įprastinėje praktikoje naudojamas vienos dažniausių mutacijų - His R448H - tyrimas..

Literatūroje aprašyti neklasikinės formos 11β-hidroksilazės trūkumo atvejai. Klinikiniame paveiksle vyrauja hiperandrogenizmo požymiai ir moterų menstruacijų pažeidimai, tuo tarpu šios ligos formos hipertenzija nėra arba ji yra nereikšminga. Neklasikinę 11-11β-hidroksilazės formą galima diagnozuoti remiantis padidėjusiu 11-deoksikortizolio kiekiu tandeminės masės spektrometrijos metu..

Instrumentinė diagnostika

  • Ligos komplikacijoms įvertinti ir ilgalaikiam kortikosteroidų pakaitiniam gydymui rekomenduojama naudoti tokius instrumentinės diagnostikos metodus kaip ultragarsas, kompiuterinė tomografija, densitometrija, endoskopija..

B rekomendacijų patikimumo lygis (įrodymų pasitikėjimo lygis - 2)

Komentarai:

Priemoninė diagnostika suaugusiems pacientams, sergantiems LCD, yra skirta nustatyti antinksčių antrines formacijas, ypač per ilgai trunkančias dekompensacijos epizodus (ultragarsu, antinksčių KT). Būtinas etapas yra reprodukcinės sistemos būklės įvertinimas, naudojami atrankos metodai - dubens organų ultragarsas moterims, vyrų sėklidės. Pradinio paciento gydymo metu atliekamas instrumentinis kaulų mineralų tankio būklės įvertinimas (mažiausiai 2 skyrių - stuburo, šlaunikaulio - densitometrija). Būtina atsiminti pacientų virškinimo trakto būklės stebėjimo svarbą - pilvo ertmės organų ultragarsu, endoskopija, kaip pacientų yra gydomi visą gyvenimą gliukokortikosteroidais.

Įgimta antinksčių žievės disfunkcija

RCHR (Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos respublikinis sveikatos plėtros centras)
Versija: Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos klinikiniai protokolai - 2017 m

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Įgimta antinksčių žievės disfunkcija (adrenogenitalinis sindromas, įgimta antinksčių hiperplazija) yra ligų, turinčių autosominį recesyvinį paveldėjimo tipą, grupė, kuri remiasi vieno iš fermentų ar transportinių baltymų, dalyvaujančių kortizolio biosintezėje, trūkumu [1,2]..

ICD-10 kodas (-ai):

TLK-10
KodasPavadinimas
E25.0Įgimti adrenogenitaliniai sutrikimai, susiję su fermentų trūkumu

Protokolo parengimo / peržiūros data: 2017 m.

Protokole naudojami sutrumpinimai:

ARP-plazmos renino aktyvumas
VDNK-įgimta antinksčių žievės disfunkcija
DHEA-dehidroepiandrosteronas
PPR-priešlaikinis seksualinis vystymasis
17-OH P-17-hidroksiprogesteronas

Protokolo vartotojai: endokrinologai, pediatrai, bendrosios praktikos gydytojai, infekcinių ligų specialistai.

Paciento kategorija: vaikai ir suaugusieji.

Įrodymų lygis:

IRAukštos kokybės metaanalizė, sistemingas RCT arba didelio masto RCT peržiūra su labai maža sisteminės klaidos (++) tikimybe (++), kurios rezultatai gali būti paskirstyti atitinkamai grupei.
ATKokybiški (++) sistemingi kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai arba Kokybiški (++) kohortos ar atvejo kontrolės tyrimai, turintys labai mažą sisteminės klaidos riziką, arba RCT, turintys mažą (+) sisteminės klaidos riziką, kurių rezultatus galima paskleisti atitinkamai populiacijai..
SUKohortos ar atvejo-kontrolės tyrimas arba kontroliuojamas tyrimas be atsitiktinių imčių, esant mažai šališkumui (+).
Rezultatai gali būti paskirstyti atitinkamai populiacijai arba RCT, turintiems labai mažą ar mažą sisteminės klaidos riziką (++ arba +), kurių rezultatų negalima tiesiogiai paskirstyti atitinkamai populiacijai..
DBylų serijos arba nekontroliuojamų tyrimų aprašymas ar ekspertų nuomonė.
GPPGeriausia klinikinė praktika.

- Profesionalūs medicinos vadovai. Gydymo standartai

- Bendravimas su pacientais: klausimai, apžvalgos, susitikimai

Atsisiųskite programą „Android“

- Profesionalūs medicinos vadovai

- Bendravimas su pacientais: klausimai, apžvalgos, susitikimai

Atsisiųskite programą „Android“

klasifikacija

Paprasta virilo forma (BW 51);
· Virusuojanti forma be druskos (BW 47);
· Atidėtas virilo (neklasikinis, vėlyvasis) pavidalas (BW 14);
Hipertoninė forma.

Įgimtos antinksčių žievės (LCD) disfunkcijos priežastys:
StAR baltymą koduojančio geno mutacijos (antinksčių žievės lipoidinė hiperplazija);
20,22-desmolazės (11b-hidroksilazės) trūkumas;
17b-hidroksilazės / 17,20-lipazės trūkumas;
3b-hidroksisteroidų dehidrogenazės trūkumas;
21-hidroksilazės trūkumas 11b hidroksilazės trūkumas;
Oksidoreduktazės trūkumas.

NB! Fermentų, atsakingų už steroidinių hormonų biosintezę, defekto atsiradimas yra susijęs su mutacijomis dėl ŽLA sistemos patologijos (BW 51, BW 47, BW 14)..

Diagnostika

DIAGNOSTINIAI METODAI, METODAI IR PROCEDŪROS

Skundai ir ligos istorija
Galimi skundai:
Netaisyklinga išorinių lytinių organų struktūra;
· Pagreitėjęs fizinis ir ankstyvas vyro tipo seksualinis vystymasis;
· Grubus balsas;
· Ankstesnis acnae vulgaris atsiradimas;
Didelė druskos paklausa;
Pakartotinis vėmimas ir viduriavimas;
Nevaisingumas.
Anamnezėje:
· Panašios ligos atvejai artimiesiems;
· Didelių vaikų gimimas šeimoje;
Pakartotinis vėmimas ir viduriavimas su hospitalizavimu infekcinėse ligoninėse;
· Vaikų mirties atvejai šeimoje pirmaisiais gyvenimo mėnesiais dėl dažno vėmimo ir regurgitacijos;
· Neįprastai sunki bet kurios ligos eiga.

Medicininė apžiūra
Yra aiškus ryšys tarp fenotipinių fermentų trūkumo, sukeliančio steroidų biosintezę antinksčių žievėje, apraiškų ir mutacijų tipo..
Su negiliu 21-hidroksilazės defektu, darančiu poveikį tik gliukokortikoidų (paprastos virilo formos) biosintezei gimus:
· Sunkus svoris;
· Mergaitėms - melagingo moterų hermafroditizmo sindromas;
· Berniukams - makrogenitosomija (dideli varpos ir kapšelio dydžiai), esant mažesnei sėklidei.

Vėliau abiejų lyčių vaikams:
· Fizinio vystymosi tempo spartinimas;
Osifikacijos greičio pagreitis;
· Priešlaikinis seksualinis vystymasis (PPR):
- merginose - heteroseksualios;
- berniukuose - pagal izoseksualų tipą.
Odos hiperpigmentacija, ypač išorinių lytinių organų srityje;
Lytinio brendimo metu: hipogonadizmas, kartais tikras (priklausomas nuo gonadotropino) PPR.
· Suaugusiame amžiuje negydomais atvejais pastebimas svaiginimasis, vyrams - sėklidžių hipoplazija, nevaisingumas; moterims - hiperandrogenizmo požymiai (įvairaus sunkumo hipertrichozė, šiurkštus balsas, menstruacijų pažeidimai iki amenorėjos, nevaisingumas, pernelyg išsivysčiusi raumenys).

Esant giliam 21-hidroksilazės defektui, kuris kartu su gliukokortikoidų biosinteze pažeidžia mineralokortikoidų (druskos virilo formos) susidarymą, sumažėja ne tik kortizolio, bet ir aldosterono gamyba..
Kliniškai vaikams nustatomas „druskos netekimo sindromas“ (vėmimas, viduriavimas, dehidratacijos požymiai, BCC ir kraujospūdžio sumažėjimas), nes sumažėja natrio reabsorbcija, padidėja natrio chlorido poreikis..
Be to:
· Mergaitėms - melagingo moterų hermafroditizmo sindromas;
· Berniukams - makrogenitosomija esant sumažėjusiai sėklidei;
· Priešlaikinis seksualinis vystymasis (PPR):
- heteroseksualios merginos
- berniukuose - pagal izoseksualų tipą.

Neklasikinė forma
Būdinga: mažų vaikų augimo spartėjimas, ankstyvas brendimas, kai mergaitėms pasireiškia įvairaus sunkumo išorinių lytinių organų virilizavimas, gausūs jaunatviški spuogai. Suaugęs: trumpas ūgis, moterys turi hirsutizmo požymių, įskaitant priekinis nuplikimas, netaisyklingos menstruacijos, nevaisingumas; vyrų sėklidės hipoplazija.

Dėl 11β-hidroksilazės trūkumo padidėja 11-deoksikortikososterono susidarymas ir dėl to perteklinė aldosterono sintezė susidaro hipertoninei LCD formai..
Be arterinės hipertenzijos, vaikai turi hipokalemijos simptomus - raumenų silpnumą, poliuriją, polidipsiją..

Laboratoriniai tyrimai:

Genetinis tyrimas mutacijos tipui nustatyti (žr. 1 lentelę)
1 lentelė. Genetinio defekto atitikimas klinikiniam 21-hidroksilazės trūkumo vaizdui

MutacijaKlinikinė forma
Del / didelis pertvarkymasST
I2spliceST / PV
R356WST / PV
Q318WST
I172NPV
V281LNK
P30lNK / PV

ST - druskos forma, PV - paprasta virilo forma, NK - neklasikinė forma.

Kariotipai:
· Aptikus 46, XX kariotipą, nustatoma moters genetinė lytis ir neįtraukiama sėklidė vaikui.

Kraujo chemija:
· Hiperkalemija, hiponatremija, hipochloremija, padidėjęs plazmos renino (ARP) aktyvumas, kai susidaro druska;
Hipernatremija, hipokalemija, padidėjęs ARP aktyvumas - esant hipertoninei formai.

Hormono profilis *
· Ankstyvai VCDI diagnozei nustatyti - naujagimių atranka gimdymo ligoninėje nustatant 17-OH progesteroną naujagimio kraujo sausosiose vietose
· Vaikams ir suaugusiesiems, kuriems liga anksčiau nebuvo diagnozuota - nustatyti kortizolio, AKTH, progesterono 17-OH, dihidroepiandrosterono (DHEA) kiekį kraujyje. Pastebimos paprastos virilo ir druskos neturinčios virilo formos: sumažėjęs arba normalus kortizolio lygis, padidėjęs AKTH, 17 - OH progesterono, DHEA.
* Prenatalinė LCD diagnozė nėra plačiai naudojama kliniškai. Nepaisant to, buvo įrodyta, kad deksametazono paskyrimas nėščiai moteriai, kurio LCD testas yra teigiamas, sumažina ar net užkerta kelią vaisiaus išoriniams lytiniams organams..

Instrumentiniai tyrimai
Dubens organų ultragarsas: nustatant 46, XX kariotipą, aptinkamos kiaušidės ir gimda;
· Antinksčių KT: dvišalė žievės hiperplazija;
· Kairės rankos rentgeno nuotrauka: didėjantis osifikacijos greitis naudojant paprastą virilą ir be druskos virilą;
Vaginografija, siekiant išsiaiškinti makšties buvimą ir jos struktūrą.

Ekspertų patarimų indikacijos:
· Ginekologo konsultacija - siekiant įvertinti išorinių lytinių organų virilizacijos laipsnį;
· Urologo (pediatro) konsultacija - nuspręsti, ar tikslinga ištaisyti išorinius lytinius organus atsižvelgiant į pasirinktą paso lytį.
Probando, brolių ir seserų tėvų genetinės konsultacijos nustatant CYP21A2.

NB! Su išorinių lytinių organų hermafroditine struktūra - konsultacija, kurią sudaro: genetikas, psichologas, ginekologas, urologas, endokrinologas, kad nuspręstų tinkamiausios paso lyties pasirinkimą..

Ligos diagnostinis algoritmas naujagimiui:


Schema - 2. LCD diagnostinis algoritmas prepubertalinio amžiaus vaikams ir suaugusiesiems

Diferencinė diagnozė

DiagnozėDiferencinės diagnozės pagrindimasApklausosDiagnozės atmetimo kriterijai
Tikras (priklausomas nuo gonadotropino) PPRPPR požymiaiEgzaminas pagal 2 algoritmąTrūksta laboratorinių ir instrumentinių duomenų, patvirtinančių nuo gonadotropino priklausomą PPR
LeidigomaPPR požymiaiIšorinių lytinių organų tyrimas. Ultragarso testasVienašalio sėklidės padidėjimo pašalinimas
AndrosteromaPPR požymiai (mergaitėms pagal hetero, berniukams pagal izoseksualumo tipą)Antinksčių vizualizacija (ultragarsas, CT)Vienpusio antinksčių išsiplėtimo ar lavinimo joje trūkumas

Gydymas

Gydymui naudojami vaistai (veikliosios medžiagos)
Hidrokortizonas (Hydrocortisone)
Deksametazonas (Deksametazonas)
Dekstrozė
Natrio chloridas
Prednizolonas (Prednizolonas)
Fludrocortizonas (Fludrocortizonas)

Gydymas (ambulatorija)

GYDYMO TAKTIKA OUT paciento lygiu:
LCD terapijos tikslas yra parinkti mažiausią veiksmingą gliukokortikoidų dozę. Pacientams, kuriems trūksta 21-hidroksilazės trūkumo, reikalinga nuolatinė pusiausvyra tarp gliukokortikoidų pertekliaus, dėl kurio išsivysto vaistas, sukeliantis Kušingo sindromą, kartu su augimo slopinimu, antsvorio padidėjimu, padidėjusiu kraujospūdžiu, jų stoka dėl hiperandrogenizmo, pagreitėjusio augimo ir kaulų amžiaus. Visų formų LCD terapijos pagrindas yra skiriami gliukokortikoidai, kurie gali kompensuoti kortizolio trūkumą ir taip slopinti perteklinį AKTH sekreciją. Dėl to antinksčiai sumažina tų steroidų, kurių sintezė viršija tam tikrą fermentinį blokadą, gamybą. Yra įvairių vaistų, turinčių gliukokortikoidų aktyvumą: hidrokortizono, prednizono, deksametazono..
Nepriklausomai nuo išorinių lytinių organų struktūros, turinčios 21-hidroksilazės trūkumą, patartina vaikus auginti atitinkamai su 46, XX kariotipu..

Ne narkotikų gydymas:
Režimas - 2
Lentelės numeris 15
Kai susidaro druska - papildoma 1-2 g dozė. druska.

Narkotikų gydymas:
Vaikams, turintiems atvirų augimo vietų, ypač mažiems vaikams, tinkamiausi vaistai turėtų būti laikomi hidrokortizono analogų tabletėmis. Pradinė hidrokortizono paros dozė, būtina slopinti padidėjusį AKTH sekreciją pirmųjų gyvenimo metų vaikams, gali pasiekti 20 mg / m 2..
Vyresniems nei vienerių metų vaikams paros dozė turėtų būti vidutiniškai 10–15 mg / m 2. Vaistas skiriamas tris kartus per dieną vienodomis dozėmis (7.00, 15.00 ir 22.00)..
Visiems vaikams, turintiems druską sudarančią LCD, parodomas papildomas fludrokortizono paskyrimas po 0,05–0,2 mg per parą 1-2 dozėmis, taip pat papildomas įvadas į 1–2 gramų racioną. druska.
Kūdikiams mineralokortikoidų poreikis yra didesnis ir gali siekti 0,3 mg per parą (dozę galima padalyti į 3 dozes)..
Vaikams, kuriems nėra klinikinių druskingumo sindromo pasireiškimų, gali būti pastebėtas subklinikinis mineralokortikoidų trūkumas, kurio kriterijus yra padidėjęs renino kiekis. Tokiais atvejais taip pat nurodomas fludrokortizono paskyrimas..
Vaikams, kurių augimo zonos yra uždarytos arba beveik uždaromos, madinga vartoti prednizoną arba deksametazoną..
Aktyviam svaiginimui kartu su kaulų amžiaus padidėjimu siekiant pagerinti augimo prognozę, būtina naudoti genetiškai modifikuotus žmogaus hormono preparatus..
Neklasikinėje LCD formoje naudojamos nedidelės gliukokortikoidų dozės (pavyzdžiui, 5–10 mg prednizolono per dieną 2 dozėms)..

Svarbiausių vaistų sąrašas (turintis 100% tikimybės vartoti):

Narkotikų grupėTarptautinis nepatentuotas vaisto pavadinimasTaikymo būdasĮrodymų lygis
Gliukokortikosteroidaihidrokortizonas8-10 mg / m 2 / per dieną 3 kartusIR
prednizonasviduje 2 - 4 mg / m 2 / dieną dalijant į dvi dalis (1/3 dozės per 6 val. ir 2/3 per 23 val.)IR
deksametazonasviduje 0,25 - 0,35 mg / m 2 vieną kartą per dieną vakareIR
MineralokortikoidaiflucrocortisoneFludrokortizonas 0,05–0,15 mg per parą dalijant į dvi dalis (6, 17 val.).
• Pirmųjų gyvenimo metų vaikams dozė gali pasiekti 0,3 mg / s per 3 dozes (6 valandomis - 1/2 dienos. Dozės, 14 ir 22 valandomis - ¼ dienos. Dozė).

Kartu su stalo druska (iki 2 gramų per dieną)IR

Papildomų vaistų sąrašas (mažesnė nei 100% vartojimo tikimybė):
Nurodytas simptominis gydymas.

Chirurginė intervencija: ne.

Tolesnė priežiūra:
Protokolas dėl vaikų stebėjimo pirmaisiais gyvenimo metais
Stebėjimo dažnis 1 kartą per 1–3 mėnesius:
· Elektrolitų lygio kontrolė - kas mėnesį (norint pasirinkti fludrocortizono dozę);
· 17 lygio OH P kas 3 mėnesius (norint pasirinkti hidrokortizono dozę);
· Svorio dinamika ir kraujospūdis kiekvienoje dozėje.

NB! Reikėtų pažymėti, kad nepakankamas hiperandrogenizmo slopinimas pirmaisiais gyvenimo metais nesukelia reikšmingo kaulų amžiaus progresavimo, tuo tarpu per didelis gliukokortikoidų perdozavimas šiuo laikotarpiu neigiamai veikia galutinį pacientų augimą;

NB! Vaikams iki 1 metų ARP standartų nėra, todėl nepatartina šio rodiklio naudoti norint įvertinti tinkamą pakaitinį gydymą mineralokortikoidais..

Ikimokyklinio amžiaus vaikų stebėjimo protokolas
Stebėjimo dažnis 1 kartą per 6 mėnesius:
· Augimo greitis, svorio pokyčiai, kraujospūdis;
· Lytinio vystymosi stadijos įvertinimas pagal Tanner;
· Kaulų amžiaus nustatymas;
· 17OH P, testosterono, ARP lygio nustatymas; Antinksčių ir sėklidžių ultragarsas (su ilgai trunkančia dekompensacija).

NB! Šiai amžiaus kategorijai tarp terapijos adekvatumo kriterijų iškyla augimo kreivė ir kaulų amžiaus progresavimo dinamika. Augimo greičio sumažėjimas rodo gliukokortikoidų perdozavimą. Augimo greičio padidėjimas, palyginti su amžiaus normomis, ir vyresnis nei metų kaulų paso amžius vieneriems metams rodo nepakankamą gliukokortikoidų dozę. Tikslinis lygis 17ON P yra viršutinė normos riba arba šiek tiek aukštesnė.

Paauglių stebėjimo protokolas
Stebėjimo dažnis 1 kartą per 3–6 mėnesius:
· Augimo greitis, kaulų amžius (nustatomas 1 kartą per 6 mėnesius), svorio dinamika, lytinis vystymasis, kraujospūdis;
· Lygiai 17OH P;
· ARP;
· Mergaitėms - dubens organų ultragarsas ir testosterono lygis;
· Berniukams - sėklidės ultragarsas.

NB! Vaikams iki brendimo pradžios ir paauglėms mergaitėms gali būti naudinga nustatyti testosterono lygį, kuris atspindi esamo hiperandrogenizmo trukmę. Šiek tiek padidėjus 17OH P kiekiui esant normaliam testosterono lygiui, hidrokortizono dozės didinti nereikia..

Suaugusiesiems
Vaisingumo ir metabolinės rizikos (svorio, kraujospūdžio, lipidų profilio, densitometrijos) stebėjimas; vyrams - ultragarsu ar MRT sėklidėmis kas 3–5 metus.

Gydymo efektyvumo rodikliai:
· Tinkami antropometriniai rodikliai, laiku prasidėjęs brendimas, krizinių sąlygų nebuvimas.

Gydymas (ligoninėje)

STACIONARIO GYDYMO TAKTIKA
Feminizuojančios plastinės operacijos pirmaisiais gyvenimo metais atliekamos specializuotose ligoninėse, turinčiose tokių operacijų atlikimo patirtį, ir specializuotoje chirurgų, anesteziologų ir endokrinologų komandoje. Mergaitėms, kurių virilizacijos laipsnis yra žemas (iki 3 laipsnio pagal Prader klasifikaciją su maža subfinkterine urogenitalinio sinuso forma), rekomenduojama atlikti vienos pakopos plastinę chirurgiją, įskaitant klitoriooplastiką su neurovaskulinio pluošto išsaugojimu ir introitoplastiką..

Paciento stebėjimo žemėlapis, paciento maršrutas (schemos, algoritmai) - ne.

Nemedikamentinis gydymas: naudojant druskos neturinčią virilo formą, papildoma 1-2 g dozė. stalo druskos per dieną.

Narkotikų gydymas ūminiu antinksčių nepakankamumu:
· Prieš hospitalizavimą: 25-50 mg hidrokortizono IM (tėvai);
· Skubios pagalbos skyriuje - hidrokortizonas (suspensija), 100 mg / m2 - iv.

ICU endokrinologijos (somatinės, terapinės) skyriuje:
Hidrokortizonas 100-200 mg / m2 / dieną. infuzomatinis arba iv lašelis - 1-2 dienos;
NaCl, 0,9% + gliukozė, 5–10% m / v dangtelio 450–500 ml / m2 - 1 val., Po to 2–3 l / m2 / dieną;
· Kalio, natrio, gliukozės lygio kontrolė;
· Kraujospūdžio, širdies ritmo kontrolė kas 2 valandas;
· Normalizavus kalio, natrio kiekį - perėjimas prie hidrokortizono įvedimo / m su laipsnišku dozės mažinimu ir perėjimas prie geriamųjų vaistų;
Fludrokortizonas yra skiriamas hidrokortizono dozėje

Narkotikų grupėTarptautinis nepatentuotas vaisto pavadinimasTaikymo būdasĮrodymų lygis
Gliukokortikosteroidaihidrokortizonas8-10 mg / m 2 / per dieną 3 kartusIR
prednizonasviduje 2 - 4 mg / m 2 / dieną dalijant į dvi dalis (1/3 dozės per 6 val. ir 2/3 per 23 val.)AT
deksametazonasviduje 0,25 - 0,35 mg / m 2 vieną kartą per dieną vakareIR
MineralokortikoidaiflucrocortisoneFludrokortizonas 0,05–0,15 mg per parą dalijant į dvi dalis (6, 17 val.)
• Pirmųjų gyvenimo metų vaikams dozė gali pasiekti 0,3 mg / s per 3 dozes (6 valandomis - 1/2 dienos. Dozės, 14 ir 22 valandomis - ¼ dienos. Dozė).

Kartu su stalo druska (iki 2 gramų per dieną)IR

Papildomų vaistų sąrašas (mažesnė nei 100% vartojimo tikimybė): gretutinių ligų, sukėlusių antinksčių nepakankamumo krizę, gydymas.

Chirurginė intervencija
Chirurginių intervencijų pavadinimas: klitotomija, makšties plastinė operacija.
Indikacijos:
· Chirurginis išorinių lytinių organų, turinčių LCD, lytinių organų korekcija turėtų būti atliekama tik esant akivaizdžiai dvigubiems išoriniams lytiniams organams (esant II ir aukštesniems virilizacijos laipsniams, pasak Praderio A. M.);
· Siekiant teisingos mergaitės psichologinės ir socialinės adaptacijos, ankstyvame amžiuje (iki 2–2,5 metų) turėtų būti atliekama klitoroplastika (klitorotomija, bet ne klitorektomija) su daliniu ar visišku urogenitalinio sinuso išpjaustymu;
· Antrasis feminizuojančios operacijos etapas (makšties plastinės operacijos) patartinas ne anksčiau kaip po 15–17 metų, nes ankstesnis gydymas gliukokortikoidais pats savaime prisideda prie kūno feminizacijos: pieno liaukų, gimdos, makšties vystymosi ir mėnesinių atsiradimo. Šių terminų laikymasis taip pat yra svarbus, nes, jei reikia, pooperaciniu laikotarpiu, norint motyvuoti pacientą, būtina atlikti bougieuražą (būtiną stenozės prevencijai)..

Tolesnis valdymas
Stebėjimo dažnis 1 kartą per 1–3 mėnesius:
· Elektrolitų lygio kontrolė - kas mėnesį;
· Lygis 17ОНР kas 3 mėnesius;
· Svorio dinamika ir kraujospūdis kiekvienoje dozėje.
NB! Kūdikių pakaitinės terapijos pakankamumo kriterijus visų pirma yra svorio padidėjimo kreivė. Patenkinamas svorio padidėjimas, regurgitacijos nebuvimas rodo veiksmingą gydymą.
· Kraujo elektrolitų kontrolė - pasirinkti fludrokortizono dozę.
· 17OHP lygis nustatomas parenkant hidrokortizono dozę.

NB! Nepakankamas hiperandrogenizmo slopinimas pirmaisiais gyvenimo metais reikšmingai neprogresuoja kaulų amžiui, tuo tarpu per didelis gliukokortikoidų perdozavimas šiuo laikotarpiu neigiamai veikia galutinį pacientų augimą..
NB! Vaikams iki 1 metų ARP standartų nėra, todėl nepatartina šio rodiklio naudoti norint įvertinti tinkamą pakaitinį gydymą mineralokortikoidais..

Ikimokyklinio amžiaus vaikų stebėjimo protokolas.
Stebėjimo dažnis 1 kartą per 6 mėnesius:
· Augimo greitis, svorio pokyčiai, kraujospūdis;
· Lytinio vystymosi stadijos įvertinimas pagal Tanner;
· Kaulų amžiaus nustatymas;
· 17OH P, testosterono, ARP lygio nustatymas; Antinksčių ir sėklidžių ultragarsas (su ilgai trunkančia dekompensacija).
NB! Šiai amžiaus kategorijai tarp terapijos adekvatumo kriterijų iškyla augimo kreivė ir kaulų amžiaus progresavimo dinamika. Augimo greičio sumažėjimas rodo gliukokortikoidų perdozavimą. Augimo greičio padidėjimas, palyginti su amžiaus normomis, ir vyresnis nei metų kaulų paso amžius vieneriems metams rodo nepakankamą gliukokortikoidų dozę. Tikslinis 17ONP lygis yra viršutinė normos riba arba šiek tiek aukštesnė.

Paauglių stebėjimo protokolas.
Stebėjimo dažnis 1 kartą per 3–6 mėnesius:
· Augimo tempas
· Kaulų amžiaus nustatymas (1 kartas per 6 mėnesius);
· Svorio, lytinio vystymosi, kraujo spaudimo, 17OH P, testosterono (mergaitėms), ARP dinamika;
Dubens organų ultragarsas;
Antinksčių ir sėklidžių ultragarsas (su ilgai trunkančia dekompensacija).
NB! Vaikams iki brendimo pradžios ir paauglėms mergaitėms gali būti naudinga nustatyti testosterono lygį, kuris atspindi esamo hiperandrogenizmo trukmę. Šiek tiek padidėjus 17ONP lygiui esant normaliam testosterono lygiui, hidrokortizono dozės didinti nereikia..

Gydymo efektyvumo rodikliai:
· Tinkami antropometriniai rodikliai;
Laiku prasidėjęs brendimas;
· Krizės sąlygų nebuvimas.

Hospitalizacija

Planuojamos hospitalizacijos indikacijos:
· Plastinių išorinių lytinių organų poreikis.

Skubios hospitalizacijos indikacijos:
Ūminis antinksčių nepakankamumas.

Informacija

Šaltiniai ir literatūra

  1. Kazachstano Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos Jungtinės medicinos paslaugų kokybės komisijos posėdžių protokolai, 2017 m.
    1. 1) Z. Hochbergas. Praktiniai vaikų endokrinologijos algoritmai - Haifa, 2017.2) Karaeva M.A. Federalinės klinikinės gairės - pacientų, kuriems yra įgimta antinksčių žievės disfunkcija, gydymo protokolai, 2014 m. 3) Federalinės endokrininėmis ligomis sergančių vaikų gydymo klinikinės gairės, redaguotos I. Dedov ir V. A. Peterkova, 2015 m. 4) Kazachstano antinksčių žievės įgimtų disfunkcijų diagnozavimo ir gydymo klinikinis protokolas, 2014. 5) Vaikų endokrinologija. Atlasas (redagavo I. I. Dedovas, V. A. Peterkova. - M.: GEOTAR-Media, 2016–240 p.). 6) Bazarbekova R.B. Endokrinologijos vadovas vaikams ir paaugliams - Almata, 2014 -252 p. 7) Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle TW, Merke DP, Meyer-Bahlburg HF, Miller WL, Montori VM, Oberfield SE, Ritzen M, baltas kompiuteris; Endokrininė draugija. Įgimta antinksčių hiperplazija dėl steroidų 21-hidroksilazės trūkumo: Endokrininės visuomenės klinikinės praktikos gairės. Galima rasti internete. 2010. Priimta 6–19–17. 8) Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, Hughes IA. Konsensuso pareiškimas dėl interseksinių sutrikimų valdymo. Lawsono Wilkinso vaikų endokrininės visuomenės ir Europos vaikų endokrinologijos draugijos organizuota tarptautinė „Intersex“ konsensuso konferencija. Galima rasti internete. 2006. Priimta 6–19–17. 9) CARES fondas. http://www.caresfoundation.org/what-is-cah/ Prieiga prie 2015 m. kovo 5 d.) Hormonų fondas. http://www.hormone.org/ Prieiga prie 2015 m. kovo 5 d.) „Donohoue PA“, „Parker KL“, „Migeon CJ“. Įgimta antinksčių hiperplazija. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, Vogelstein B, red. Paveldimos ligos metabolinės ir molekulinės bazės (OMMBID). 159. Chap. Niujorkas, NY: „McGraw-Hill“. Galima rasti www.ommbid.com. Prieiga prieinama 2015 m. Kovo 5 d.) Nimkarn S, New MI. Įgimta antinksčių hiperplazija, turinti 21-hidroksilazę. 2002 vasario 26 [atnaujinta 2013 rugpjūčio 29]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH ir kt., Redaktoriai. „GeneReviews“ [internetas]. Sietlas (WA): Vašingtono universitetas, Sietlas; 1993-2015. Galima gauti iš: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1171/, pasiekta 2015 m. Kovo 5 d. 13) Wilson, TA. Įgimta antinksčių hiperplazija. Atnaujinta: 2014 m. Balandžio 3 d. Www.emedicine.com/ped/topic48.htm pasiekta 2015 m. Kovo 5 d.

Informacija

PROTOKOLO ORGANIZACINIAI ASPEKTAI

Protokolo kūrėjų su kvalifikacijos duomenimis sąrašas:
1) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - medicinos mokslų daktarė, profesorė, Tęstinio mokymo Kazachstano medicinos universiteto Endokrinologijos katedros vedėja, visuomeninės asociacijos „Kazachstano endokrinologų asociacija“ pirmininkė;
2) Dosanova Ainur Kasimbekovna - medicinos mokslų kandidatė, Tęstinio mokymo Kazachstano medicinos universiteto Endokrinologijos katedros docentė, viešosios asociacijos „Kazachstano endokrinologų asociacija“ sekretorė;
3) „Smagulova Gaziza Azhmagievna“ - medicinos mokslų kandidatė, Permės valstybinio farmakologinio universiteto „Vakarų Kazachstano valstybinis medicinos universitetas“ Respublikinio valstybinio pedagoginio universiteto vidaus ligų ir klinikinės farmakologijos prodeedeutikos katedros vedėja, docentė. M. Ospanova ».

Interesų konflikto nebuvimas: ne.

Recenzentas:
Nurbekova Akmaral Asylovna - medicinos mokslų daktarė, Permės valstybinio farmakologinio universiteto „Kazachstano medicinos universitetas pavadintas Respublikinio valstybinio pedagoginio universiteto terapijos katedros Nr. 2“ profesorius S. Asfendiyarova ».

Protokolo peržiūros sąlygų nurodymas: persvarstyti protokolą po 5 metų ir (arba) kai atsiranda naujų diagnostikos / gydymo metodų, turinčių aukštesnį įrodymų lygį.